河南xx县人民医院，一名新护士“工作失误”，在没有医嘱的情况下，将AB型血错输给了B型血患者的体内，使本不需要输血的患者出现浑身寒颤的危急情况，经抢救后方转危为安。事发后医院及时采取了补救措施，当事护士已被停职，相关部门已介入调查。此案例再次验证了输血前查对，与新入职护士培训的必要性。
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案例
病人痢疾住院，输液输成了血
2月19日，在河南省某人民医院感染病科4楼的一间病房内，66岁的罗某正卧床休息，其女儿罗女士在一旁照料。
罗女士表示，他们是驻马店西平县人，父亲此前在中牟县一处工地打工。2月2日，由于肚子疼痛，父亲来到医院看病，并办理了入院手续，她全程陪护。经院方诊断，父亲患的是常见的“痢疾”。在第二天上午10时许，一名20多岁的女护士手持一袋血液，表示要给父亲输血。
“当时我就有点懵了，这病还得输血？”罗女士称，她当时还专门问了护士一句，“为啥要输血？是不是(父亲)拉肚子拉的血太多了？”
据罗女士讲述，当时护士“嗯”了一声，就给父亲的一只手臂上输上了血液，而父亲另一只手臂当时也正在打点滴。此外，护士拒绝了他们提出的输完普通液体再输血的要求。由于父亲确实有便血的情况，当时他们就没有太在意。
输血血型不配对，病人全身打寒颤
罗女士回忆，过了约半个钟头，一袋血液输了一半时，那名女护士匆忙跑过来，将血袋拔走就迅速离开了。
“当时我们就感觉不对劲儿。”罗女士称，她和家人随即去找护士及主治医生，结果一时没找到，而此时父亲身体已经出现不适症状，“全身都在打寒颤，摇得整个床都在晃荡！”此后，医院一名护士长赶了过来，告诉病人家属，确实是院方出错，将血液错输给了罗某，随即医院方面迅速对罗某进行相关救治。
当晚，罗某被转院至河南省人民医院。
罗女士表示，父亲的治疗费用均由xx县人民医院垫付，春节期间，病人和家属都是在病房内度过的。
病人如果输血血型错误，会产生什么后果？
对此，省人民医院感染科相关医护人员表示，正常人输错血会出现“溶血反应”，情节严重的会导致病人休克、器官衰竭甚至死亡，后果极为严重。但幸运的是，罗先生在被送至该院时，其血压、血红蛋白等身体检测指标都已经较为正常，经过常规的输液治疗后，目前已经康复，在几天前就已经达到了出院的标准。
而病床上的罗某则告诉我们，目前他的肚子仍不舒服，头也疼。
由医院承担病人全部治疗费用和一切不良后果
罗女士说，事发后，xx县人民医院曾就此事专门作出一份书面证明，上面加盖有医院公章。
该证明显示，罗某在2月3日，因患“细菌性痢疾”来到该院感染性疾病科住院治疗。当天上午，因护士工作失误，在没有医嘱的情况下，错将AB型血输给了26床的罗某，由于罗某为B型血，造成患者输血反应全身寒颤，医院发现后及时给予了补救措施。经与患者家属沟通，为安全起见，罗某又转院至郑州的大医院进行治疗。由医院承担罗某的全部治疗费用和本次输血引起的一切不良后果。
“医院里怎么会发生如此低级的错误？”尽管医院方面给出了解释，但罗女士和家人还是表示难以理解。
护士日常工作有查对制度，就是提醒医务人员在工作中一定要严肃对待，避免出错。具体到对病人进行输血操作，则要求更为严格，需要两名医护人员同时核对相关信息后签名。
“如果操作护士在输血前能简单地对比一下姓名，相信也不会出现这样的差错。”
新上岗错输血，护士被停职，卫生部门介入调查
19日下午，xx县人民医院办公室的总值班人员王某表示，确有一名病人罗某在医院输液错输血一事，目前院方正和病人家属在积极协商处理。
在接受省内某电视媒体采访时，该医院相关负责人曾表示，罗先生的病情并不需要输血，医院一名新上岗的护士，错将其他病人的用血输到罗某身上。
据悉，当事护士已被院方停职，而县卫生局也已介入该事件的调查处理。
昨晚，罗某的家属称，他们正就后续事宜与中牟县人民医院方面进行协商，目前暂时没有结果。
分析
众所周知，输血错误会给患者带来巨大的危害，极有可能给患者带来致命的危险，幸亏本案中的患者罗某只是出现了输血反应，处理及时，救治效果明显。要是出现了输血反应中最严重的溶血反应，那后果简直不敢设想！当然了，严重后果对当班护士的处罚也不仅仅是停留在停职，那么简单的。
前事不忘，后事之师。
原因
本案例中护士错输血的主要原因，在于
（一）不认真执行《临床输血管理制度》，输血前未执行的“叁查八对九不用”。
“叁查”：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。
“八对”：对姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。
“九不用”：
①标签有破损的血液不用；
②标签字迹不清的血液不用；
③血袋有破损的血液不用；
④有明显凝块的血液不用；
⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；
⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；
⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；
⑧红细胞层呈紫红色的血液不用；
⑨过期血或有疑问的血液不用。
（二）输血前，需由两名具有执业资格的医护人员做好查对工作，并需两人在《输血登记本》上核对并签名。本案中，显然未执行“双查对”工作。
（三）患者家属提出疑问，护士没有及时进行核对，解答患者疑惑。
（四）输血巡视工作不到位：“过了约半个钟头，一袋血液输了一半时，那名女护士匆忙跑过来，将血袋拔走就迅速离开了。”很明显，这30分钟里，护士并未加强输血病人管理，巡视不勤，当然，输血过程中执行巡视中的核对，也就无从谈起。
《临床输血管理制度》规定，输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前15min，以1～3ml/min为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良反应，立即停止输血，查清原因后再输注。
管理因素：护理工作制度掌握不到位，输血时双人核对形同虚设，《输血管理制度》执行不力，输液病人巡视管理存在缺陷……种种因素，造成新护士错输血的临床错误，血的教训，告诉我们，新护士入职前的培训很有必要且重要！
本案，再一次验证了卫计委2月16日下发的《新入职护士培训大纲（试行）》，各医疗机构对新入职护士实行培训的必要性与重要性。
《新入职护士培训大纲（试行）》培训目标明确规定：根据《护士条例》等，结合推进优质护理服务工作要求，开展新入职护士的规范化培训。通过培训，新入职护士能够掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本技能；具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理能力和落实责任制整体护理所需的专业照顾、病情观察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护理服务能力；增强人文关怀和责任意识，能够独立、规范地为患者提供护理服务。
培训内容中法律法规：熟悉《护士条例》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规规章。
规范标准：掌握《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等规范标准。
护理安全管理：掌握患者安全目标、患者风险（如压疮、跌倒/坠床、非计划拔管等）的评估观察要点及防范护理措施、特殊药物的管理与应用、各类应急风险预案、护患纠纷预防与处理、护理不良事件的预防与处理等。
护理同仁看过来，案例中的新护士是不是掌握了 《新入职护士培训大纲（试行）》规定的这些知识、技能与法律法规、管理规范，护理人员每天的护理工作质量、护理安全是不是就有了保障？
老护士都有一句话那么说的：“上班越久，越害怕”正因为这句话，老护士都知道护理差错导致护理事故的严重性。
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发表于：2020-6-30 10:07:19 4118
来自： 辽宁抚顺
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