如何处理化疗诱发周围神经病变？这些药物要记好

化疗诱发的周围神经病变（CIPN）是一种常见的治疗相关并发症，是化疗药物或其代谢产物对周围神经功能造成的损伤，及产生的一系列神经功能紊乱症状和体征，与化疗药物的类型、累积化疗剂量及个人因素等相关。
CIPN 临床主要表现为感觉、运动和自主神经功能缺陷：

• 感觉神经受累为主，常见双侧、远端、对称性的感觉障碍，感觉丧失、迟钝麻木、神经性刺痛、振动觉受损、触觉改变、腱反射消失等，自发性的烧灼样、放射性、电击样疼痛及机械性/热性痛觉异常或痛觉过度敏感也经常发生。
• 运动症状包括肢体远端无力、精细运动受损和行走不稳、肌萎缩、肌震颤等。
• 自主神经症状异常的发生率较低，通常表现为直立性低血压、便秘、出汗、无汗、性功能障碍和排尿困难等。
  

调整化疗药物的剂量是预防 CIPN 最有效的措施。
CIPN 治疗药物包括神经保护类药物（B 族维生素、氨磷汀、还原型谷胱甘肽、谷氨酰胺、神经营养因子、维生素 E、乙酰左旋肉碱等），可减轻神经损伤，改善感觉异常的症状，也可预防性给药；神经性疼痛对症治疗药物包括叁环类抗抑郁药物、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、抗癫痫药物等。
B 族维生素B 族维生素如维生素 B1、维生素 B6、维生素 B12、复合维生素 B、甲钴胺、叶酸，可保护和防止神经脱髓鞘改变和促进神经功能恢复，可用于防治化疗药物引起的感觉异常周围神经病，有助于改善临床症状。

注意事项
维生素 B1 偶见过敏反应。
维生素 B6 罕见过敏反应。
维生素 B12 不良反应有过敏反应、皮疹、瘙痒、腹泻、哮喘等，痛风者使用可引起高尿酸血症，与氯霉素、考来烯胺、氨基糖苷类药物、苯巴比妥、苯妥英、扑米酮、秋水仙碱等联用，可减少维生素 B12 从肠道的吸收，维生素 C、重金属盐类可使维生素 B12 失效。
甲钴胺偶见皮疹、头痛、发热感、出汗、肌肉注射部位疼痛与硬结等，可引起血压下降、呼吸困难等严重过敏反应。
叶酸罕见过敏反应，长期使用可出现畏食、恶心、腹胀等，与柳氮磺吡啶、胰酶合用，可减少后者的吸收，与苯巴比妥、苯妥英、扑米酮联用，可减弱后者的作用，与维生素 C 合用，可减弱叶酸的吸收。
细胞保护剂氨磷汀临床可用于癌症的辅助治疗，化疗前使用可减轻化疗药物产生的神经系统毒性。《长春碱类药物治疗恶性淋巴瘤中国专家共识》（2017 年）中指出，临床有大量氨磷汀对铂类引起的神经损伤的研究，证实其可改善化疗引起的神经损伤且不影响化疗效果，但在长春碱类中的研究较少。氨磷汀可选择性地保护正常组织，而不影响化疗的抗肿瘤作用，主要是因正常组织对氨磷汀有相对迅速的摄取和缓慢的代谢，而肿瘤组织有缓慢的摄取，致正常组织器官有较高浓度的氨磷汀，可达到保护正常组织免受化疗的细胞毒性影响而不影响疗效。
注意事项
不良反应有恶心、呕吐、头晕、乏力、血压轻度下降、血钙浓度降低、过敏反应等。低血压、低钙血症者慎用。
还原型谷胱甘肽（GSH）GSH 可用于放化疗的辅助用药。《妇科恶性肿瘤紫杉类药物临床应用专家共识》（2019 年）中指出，谷胱甘肽可阻止药物在后跟神经节聚集，可作为紫杉类药物神经毒性的辅助治疗。GSH 含巯基（-SH），可与体内的自由基结合，加速自由基的排泄，有助于减轻放化疗的不良反应，但对放化疗的疗效无明显影响，
注意事项
不良反应包括胃肠损害如恶心、呕吐、腹痛；呼吸系统损害如呼吸困难、呼吸急促、咳嗽、哮喘；心血管系统损害如心悸；神经系统损害如头晕、头痛；全身性损害如胸痛、寒战、发热、高热、过敏反应、过敏性休克；皮肤及其附件损害如皮疹、瘙痒、出汗增加、荨麻疹、斑丘疹、潮红；用药部位损害如注射部位疼痛与静脉炎。
GSH 含巯基，有还原性，不得与维生素 B12、维生素 K3、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺药物、磺胺类药物、四环素等混合使用。有哮喘发作史者慎用。
抗神经性疼痛药物如叁环类抗抑郁药物阿米替林，5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）度洛西汀、文拉法辛，抗癫痫药物加巴喷丁、普瑞巴林、乙琥胺。
三环类抗抑郁药物
阿米替林可用于神经病理性疼痛。
阿米替林通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和 α 受体，调节疼传导下行通路而发挥镇痛作用，
注意事项
不良反应有困倦、口干、便秘、尿潴留、体重增加、过度镇静和心脏毒性（窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死）等，可能致或加重认知功能障碍和步态异常。避免用于缺血性心脏病或心源性猝死风险者。青光眼、尿潴留、自杀等高风险者慎用。
▍ SNRI
度洛西汀可用于 CIPN 相关神经性疼痛，明显改善紫杉醇类所致急性疼痛综合征等。
度洛西汀、文拉法辛可选择性抑制 5-羟色胺、去甲肾上腺素的再摄取，提高二者在突触间隙的浓度，在疼痛传导途径的下行通路发挥作用，可用于神经病理性疼痛。
注意事项
度洛西汀不良发应有胃肠道不适、恶心、便秘、口干、便秘、镇静、增加出血风险、低钠血症、血糖紊乱、血压升高、5-羟色胺综合征等。禁止与单胺氧化酶抑制剂或 5-羟色胺强化剂联用。未控制的高血压、青光眼者禁用。
文拉法辛不良反应有食欲下降、便秘、口干、眩晕、嗜睡、疲倦、出汗、体重减轻、震颤、肌肉痉挛、排尿困难、高血压等。慎用于高血压、心脏病、青光眼、癫痫病史、甲状腺功能亢进或低下、低钠血症、惊厥史、双相情感障碍等。禁与 MAOIs 联用；与华法林、阿司匹林合用，有增加出血倾向的风险。
▍ 抗癫痫药物
钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林临床上可用于神经病理性疼痛。
其可通过调节电压门控通道的 α2δ 亚基，可减少钙离子内流及减少谷氨酸、去甲肾上腺素和 P 物质释放而镇痛，也可改善睡眠和情绪，
注意事项
不良反应有嗜睡、头晕、周围性水肿、视物模糊等。禁用于严重心衰者。
此外，乙琥胺对长春新碱引起的神经痛可产生强大的镇痛作用。
其他神经生长因子可减少或逆转紫杉醇的神经毒性；奥沙利铂使用期间不接触冷刺激，防止冷刺激对末梢神经的刺激，钙镁合剂可螯合奥沙利铂的代谢产物草酸盐，降低其对神经细胞膜离子通道的影响；亚甲蓝可预防异环磷酰胺、环磷酰胺所致的神经毒性；硫胺素可能预防氟尿嘧啶的神经毒性。

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