临床｜双路静脉都在输液，护士应该如何采血？

护士在采血时，避开上肢的输液侧采血，这一点已成共识。

但是，若是双侧静脉通路都开放，护士将如何为患者采血？
当患者开了两路输液，应该怎么采血？手背输液，于是在手腕采血，可化验单结果都偏低；改为脚部采血，结果相差很大；我们到底应该怎么采血呢？

话题中护士小何面对的问题，也是临床护理人员经常会遇到的。

双路静脉输液者，尤其是双上肢都建有静脉输液通路，这种患者多属急危重患者，病情、用药都较为复杂。
同时，各项检验也要相应地跟得上，才能共同为患者的救治发力。
对于这个问题，《静脉采血技术操作规范》有写明：
1.严禁在输液、输血的肢体、穿刺点上方、皮管内采集血标本，应在对侧肢体采血。
2.如双侧肢体均有输液者，可停止一侧输液后开始采血，先采 10 ml 弃去，再采所需血量，则不会对结果产生影响
3.对于留有中心静脉导管者，则置管处采血 10 ml 弃去后再采集所需的血液标本。
普通的采血操作自不必说，但为了确保患者的检验值更加准确，护理人员还是要在一些操作细节上加以注意。
采血细则知多少
采血原则：采集标本应严格执行无菌操作要求。
避免溶血：当取血不顺利时，切忌反复穿刺，导致标本溶血或出现小凝块。
同时采集多项标本顺序：微生物标本－无添加剂标本－凝血试管标本－含抗凝剂标本－含促凝剂标本。
真空采血管拔管的正确打开方式：使用真空采血管，以向外方式转动拔管或换管。
凝血机制差者应注意：拔针后按压时间延长至 10 分钟。
止血带压迫时间：止血带压迫静脉时间不宜过长，推荐为 40～120 s。
采血体位：采血体位对结果也有影响，对一些因病情需要多次反复采血的患者，采血时，一定要处于同一体位，以确保标本的准确性、可比性。
除此之外，我们也收到了大家的问题反馈，挑选了一些，今天在此一一解答。
乳腺癌患者为什么不主张在患侧上肢采血？
乳腺癌患者手术时要进行腋窝淋巴结清扫，由于上肢的淋巴及血液回流受障碍，易引起上肢水肿，静脉输液会导致患侧上肢水肿加重，因此不宜在患侧上肢抽血、测血压、输液。
血液透析患者抢救时周围静脉无法穿刺，能动用透析导管吗？
血液透析患者的导管禁止输液、输血、采血。
但是，一旦患者因为周围静脉无法穿刺而又急需进行抢救或治疗时，就可以优先使用作为透析用的 CVC  导管，也就是说具体问题具体对待。
婴幼儿适宜的采血部位？
幼儿采血可刺足跟或拇指； 但作血培养、血凝检验，需 1 ml 以上血标本时应作静脉穿刺。适合的表浅静脉有前臂静脉、手背、足背及头皮静脉等。
采用颈外静脉会使幼儿惊恐，颈内及股静脉穿刺因易损伤邻近组织, 是个可能发生危险的部位。
危重患者能通过深静脉导管直接抽血吗？
研究显示，股静脉穿刺置入静脉导管，输液 1000 ml 后停止输液 1 min，抽血 5 ml，同时于肘正中静脉抽血 5 ml，分别行血Na+、K+、Cl-、红细胞压积、肾功能检查，并对两组数据。
结果：静脉输液时与浅静脉采血做血液成分及生化指标检测，两者无显着性差异（P > 0.05）。
结论 ：危重患者通过已备深静脉导管直接抽血，能减少患者多次静脉穿刺带来的不良后果。
急诊患者如何通过静脉留置针采血？
一般患者不主张从静脉留置针处采血。
但紧急情况下，可以在急诊患者留置静脉留置针时采血，尤其是急性心肌梗死、肺动脉栓塞等需要溶栓治疗的急诊患者。
采用留置针采血，同时建立静脉通路，避免反复穿刺，减轻了患者痛苦，为及时抢救、静脉给药提供了方便。
在液体输入前，留置针采集方法：选择粗直的桡静脉、贵要静脉、肘正中静脉、手背静脉、足背静脉等，使用 18 G 直管式静脉留置针、肝素帽、透明贴膜。
然后，按常规套管针方法穿刺，穿刺成功后，拔出针芯，左手食指、中指按压留置针前端，以免血液流出，右手接注射器，松开左手即可采血，采血完毕后，即可接液体。
应用止血带对止血有影响吗？
文献表明，使用止血带 1 min 以内，血样标本中各检验值没有明显改变，但止血带扎得时间过长，并用力拍打拟穿刺部位可致标本溶血。
抽血时尽量不束扎止血带，不可过度拍打血管、肢体，以防局部淤血、缺氧、水肿、溶血等而影响检验结果，确需要扎止血带，则不宜过紧，且不能超过 1 min。
如果止血带压迫超 1 min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH 下降，同时被结扎肢体血浓缩，血浆蛋白可增加。
改进方法：若血流不畅，可绷紧扎针处皮肤，使留置针软管在血管内处于无弯曲打折状态，必要时可重新扎止血带，做手部伸握动作，使外周血管充盈。
PCI术后采血有什么要求？
PCI（冠状动脉介入治疗）：术肢术后 24 小时制动，避免受压、用力，测量血压、静脉输液或采血等均不在穿刺侧进行。

如何防止标本溶血？
在生化检测中，许多物质在红细胞内和血浆含量不一样，所以，采集标本要防溶血。
造成溶血的原因：注射器和容器不干燥，不清洁；止血带捆扎时间太长，淤血过久；穿刺不顺，损伤组织过多，抽血速度太快；血液注入容器时未取下针头或用力推出产生大量气泡；抗凝血用力振荡；离心机速度过快等。
护理人员可针对上述因素，做好预防工作，有效避免。
参考文献：[1]在危重患者中使用深静脉置管的体会. 董化江等. 贵阳中医学院学报.2012.
[2]巧用采血针和静脉留置针采血. 宋庆等. 中华现代护理杂志.2009.15.13.
[3]止血带对静脉采血的血检结果影响的研究进展综述. 陈继红. 中外健康文摘.2012.18.