成人分离焦虑障碍！认识一下

分离焦虑障碍（SAD）一直被认为是只出现于儿童和青少年时期的精神障碍，越来越多的证据表明，成人分离焦虑障碍（ASAD）并不鲜见。精神疾病诊断和统计手册第 5 版（DSM-5）中，首次将ASAD 列入精神疾病诊断范畴。

然而，目前国内外有关 ASAD 发病机制、治疗等方面的研究极其有限，也缺乏相应的治疗指南，因此精神科医师很少单独诊断 ASAD。

现主要就ASAD 发病机制、诊断、治疗方面研究现状进行综述。

分离性焦虑障碍（SAD）是指在预期或已经经历与家庭或与主要依恋对象分离时，产生反复的、过度的痛苦，以及持续性过度担心会失去主要依恋对象，或担心他们会受到伤害而导致与自己分离。

一、发病机制
1. 遗传因素：
目前一些不确定的证据表明 CSAD 存在家族聚集性，但关于 ASAD 的数据甚少。根据大多数的父母心理病理学与子代 SAD 之间的跨疾病相关性的研究，显示存在非特异性亲子传播。

因此，不仅 ASAD，父母患有其他焦虑症也可能会增加后代 SAD 的风险。然而，由于缺乏包括 ASAD 在内的前瞻性纵向家庭研究，关于 SAD 家族聚集的结论仍然不明确，而 ASAD 的家族聚集性的结论则更是如此。

2. 神经生物学因素：迄今为止，人们对分离焦虑的神经生物学还知之甚少。目前尚无证据证实存在有助于 ASAD 诊断特定生物标记物。
研究表明，18 kDa 易位蛋白可能是 ASAD 的一个有效的，但并非特异性的生物学标记物。

另一个 ASAD 非特异性生物标记物可能是二氧化碳超敏反应。二氧化碳超敏反应表现为吸入二氧化碳时呼吸频率反应增强，每分钟通气量升高。研究显示房间内呼吸时呼气末二氧化碳水平较低明显存在于 SAD 和广泛性焦虑障碍患者中。此外，SAD 和惊恐障碍患者对呼吸刺激的敏感性都明显增强。

此外，进一步的研究发现催产素受体基因与两个单核苷酸多态性相关［6 930 g＞a（rs53576）和9073 g＞a（rs2254298）］。这些单核苷酸多态性的 GG 基因型患者更容易患抑郁症，而在抑郁症组中，GG 基因型患者在焦虑依恋和 ASAD 维度上表现出高分。

3. 气质和个性：
在一项纵向研究中，Wilhelm等在一个由 156 名成人组成的队列中研究了人际敏感度测量（IPSM）（含有分离焦虑量表）与抑郁和焦虑之间的关系。显示分离焦虑评分与广场恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑和复发性严重抑郁发作的历史相关，但与社交焦虑障碍或特定恐惧症无关。同样，研究结果显示神经质和分离焦虑之间的中等程度相关性，但这种关系并不具体，表明分离焦虑可能是人际功能障碍更广泛领域的一部分。

在成人焦虑症门诊进行的一项研究中，ASAD 患者的人格障碍发生率与其他焦虑症患者相似。然而，在一项更大的临床研究中，与其他焦虑障碍和 ASAD 患者相比，更早起病并延续到成人的 ASAD 患者共病人格障碍的比率更高，特别是在人际交往中不安全感更高。

4. 环境因素：
对 CSAD 的行为遗传学研究表明，SAD 的环境风险因素非常强，尤其是男孩。但这种研究尚未针对 ASAD 展开。然而，对 ASAD 共病的研究（与其他精神障碍和人格障碍科共病）为 ASAD可能的环境风险因素提供了一些证据。

ASAD 和创伤后应激障碍之间的巨大重迭表明，创伤和对人身安全的恐惧是 ASAD 的一个危险因素。

亲子关系可能是 ASAD 的另一个环境风险因素。一些研究专门研究了父母养育和分离焦虑之间的关系。在成人中，ASAD（而非恐惧症）与母亲过度保护相关。

二、诊断
与先前的诊断标准一致，精神疾病诊断和统计手册 第 5 版（DSM-5）认为 SAD 是生理性分离焦虑的过度出现问题和（或）年龄不适宜的依恋，这支持了适应和精神病理学之间是某种程度上的连续性的观点，差异是表现强度的问题，以及年龄和背景的适宜性。

虽然 DSM-5 对 SAD 的诊断标准至少有 8 种症状中的 3 种，但这 8 种症状体现在 3 方面：（1）与分离有关的明显痛苦；
（2）不愿意睡眠时与主要依恋者分开；
（3）害怕独处或身边没有依恋者。
此外，DSM-5 取消了之前版本 SAD 诊断标准中的年龄限制，修改为整个生命过程中的症状表现。此外，还在病程标准上做了修订，儿童青少年为 4 周，而成人则为 6 个月。

在临床上，成年患者被诊断为 ASAD 并不常见。这往往是由临床医生和患者双方因素造成的疾病被忽略或误诊。

医生方面
（1）不熟悉近期的临床研究以及 DSM-5中SAD诊断标准的修订。
（2）将严重的分离焦虑视为在早期发育过程中出现或仅限于早期发育的心理分析或依附模型。倾向于认为成人的分离焦虑症状是对其他主要疾病出现的频繁的、适应性的反应。
（3）与其他焦虑障碍（恐惧症、强迫症、广泛性焦虑）和情感障碍的共病率高，然而缺乏明确的指导原则，以确定哪一类是主要的或次要的。
（4）现有的焦虑亚型的现象学诊断标准造成的混淆，特别是SAD 的一般症状与更熟悉的焦虑障碍（恐惧症、广泛性焦虑等）和情绪障碍相重迭。
（5）将分离焦虑错误诊断为人格问题或是对于慢性压力和（或）社会关系失调的反应。
（6）缺乏临床或研究验证的ASAD 有效的治疗方法，或说明书有明确 ASAD 适应证的药物。
（7）把 ASAD 错误地解释为某些症状如病态的嫉妒、敏感、悲伤、极度的恐惧或依赖的心理症状。


患者方面
（1）他们已经习惯于带着恐惧生活，相信他们是合理的，并且会尽量减少症状和相关行为对自己和他人的影响。另外，他们可能将问题归咎于缺乏安全感和这种依附是为了获得足够的支持帮助。

（2）患者害怕被认为不成熟、缺乏独立性，因而不愿向医生或他人承认或透露自己存在 ASAD 的症状。

总之，因为分离焦虑源于一种普遍的适应性反应，其目的是保护自我和亲密的依恋关系，而且总是发生在人与人之间的环境中。因此患者、家庭，甚至是心理健康专家，都有可能将症状归咎于疾病的程度降到最低，即使这些症状是极端的和影响社会功能的。但是，有证据表明，仅仅关注其他焦虑或抑郁障碍的治疗，忽略 ASAD 的心理或药物干预可能导致整体临床预后不佳。


三、治疗
ASAD 作为一种可以独立诊断的疾病，目前却没有针对性的治疗方法及药物。

研究显示，认知行为疗法对于CSAD明显有效。
在认知行为疗法成功治疗后显示76.2%的CSAD患儿不再符合CSAD标准，而对照组的儿童则为13.6%。

Aaronson 等发现在控制了其他预后因素的影响后，惊恐障碍和 ASAD 共病患者与无 ASAD 共病患者相比，认知行为疗法的预后差 4 倍。案例研究进一步表明，传统的认知行为疗法将治疗目标集中在其他焦虑障碍上并不能减少成人分离焦虑。

因此，专门针对 ASAD 的认知行为疗法治疗，无论是单独治疗还是与其他焦虑症一起治疗，都会减少分离焦虑并产生更好的结果。

选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）常被选作 ASAD 的临床治疗药物。
主要原因是：
首先，SSRIs已被确定为治疗各种其他焦虑症的一线药物，包括社会焦虑症、广泛性焦虑症、创伤后应激障碍和强迫症。

其次，在研究包括分离焦虑症在内的混合性焦虑症儿童的大型随机对照研究中，发现SSRIs是有效的。

维拉佐酮是美国食品药品监督管理局批准用于抑郁症的 SSRIs。一项维拉佐酮治疗 ASAD 的为期 12 周的随机双盲安慰剂对照研究证实了维拉佐酮对于 ASAD 安全有效。
从临床角度来看，ASAD在临床上并不鲜见，然而大多数临床医生还不熟悉ASAD 的诊断，因此，只有少数 ASAD 患者接受专门针对分离焦虑的治疗。未能识别和解决 ASAD 症状可能是限制 ASAD 患者治疗有效性的一个关键因素。因此，似乎有必要设计并测试专门的治疗方案，以改善成年期的分离焦虑症状。同时，提高临床医师的临床意识和知识基础，使他们能够准确识别患有 ASAD 的个体，以便采取更有针对性的治疗方案。

作者：翟倩 丰雷 张国富 刘敏 王晶晶     
来源：神经疾病与精神卫生 2019 年第19卷第9期