突发突止的腹部胀痛

一、病例介绍：
      患者，女，64岁，因“发作性胸痛1个月”以“冠心病 、不稳定性心绞痛 高血压3级、胃炎 ”于2020-7-21收入院。  7月22日行冠状动脉造影及支架术，在左前降支植入支架1枚。于14:30返回病房，右股动脉穿刺处敷料干燥无新鲜渗出，足背动脉搏动良好，嘱患者右下肢制动24小时，遵医嘱给予气压泵q4h治疗，指导患者踝泵运动qh，以预防下肢静脉血栓栓塞发生。15:30患者述小便困难，给予诱导疗法，效果差。遵医嘱给予留置导尿术，首次导尿800ml，尿液淡黄色，水囊注入15ml生理盐水，给予夹闭导尿管，妥善固定，并做好标识。
      18:30患者述腹部持续性胀痛不适，数字疼痛评分3分，并伴下肢肌肉的痉挛。检查尿管引流通畅，尿液为淡黄色，量约300ml。询问患者大便情况，述每日解出大便一次，无便秘史，无恶心呕吐症状，腹部叩诊呈鼓音。通知值班医师，遵医嘱给予驱风合剂10ml口服及葡萄糖酸钙注射液静滴，并进行腹部环形按摩。19:00患者仍腹部胀痛、憋尿感，数字疼痛评分5分。遵医嘱给予吲哚美辛栓0.05g肛塞。继续进行腹部环形按摩。       19:10患者仍腹部胀痛、急迫的尿意、大汗、焦躁不安，数字疼痛评分8分。是否为尿管刺激所致？与医师沟通后，尝试给予拔除尿管，拔除后患者立即解出小便一次，腹部胀痛缓解，疼痛评分0分。

二、案例分析：
1、患者频频腹部胀痛，原因何在？患者冠脉支架植入术后，精神紧张，小便排出困难，诱导排尿法无效后给予留置导尿术，导尿管引流通畅，患者却反复腹部胀痛，尿意急迫，甚至大汗淋漓，焦躁不安。患者发生了膀胱痉挛。所谓膀胱痉挛是指逼尿肌对膀胱容量阈值降低，感觉冲动增加。正常人膀胱叁角区粘膜对温度、压力、机械刺激非常敏感，该患者导尿管水囊注水量15ml, 与膀胱叁角区粘膜直接接触，对膀胱壁造成一定压力，另外患者处于高度紧张状态，从而诱发膀胱痉挛

。

1、引起膀胱痉挛的原因有哪些？
（1）心理因素：患者精神紧张、烦躁、恐惧常是诱发膀胱痉挛的因素之一，该患者冠脉支架植入术后精神高度紧张，身体强直，焦躁不安，恐惧直接导致膀胱痉挛，情绪越紧张膀胱痉挛就越严重，互为因果，形成恶性循环。
（2）尿管刺激：为主要原因，因膀胱的交感神经主要分布在膀胱叁角区颈部后尿道前列腺及精囊腺等位置，因此当水囊内注水过多以及过度牵拉尿管均容易刺激膀胱叁角区。该患者水囊注水量15ml,注水量较最合适注水量偏多，经查阅相关文献及导尿管说明书，得知常用各型号导尿管最合适注水量（文献以江苏某公司生产导尿管得出结论）如下表所示：

（3）逼尿肌无抑制性收缩。不稳定膀胱或膀胱高敏性如BPH（良性前列腺增生）或膀胱结石、膀胱癌患者由于长期膀胱出口梗阻，长期尿潴留使膀胱逼尿肌内压增高，以至于出现膀胱高敏性和不稳定膀胱以及膀胱顺应性降低，易出现逼尿肌无抑制性收缩。该患者无相关病史。
（4）选择的尿管与组织相容性不好。不同患者选择导尿管型号不同。

①儿童应使用专用8-10Fr小型导尿管。

②前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜弹性差，比较薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，可选择12-14Fr较细的尿管；若是前列腺摘除术后的，血尿伴血块者，一般用20Fr或22Fr叁腔导尿管，用于冲洗防止血块堵塞尿管。

③普通导尿可选择16-18Fr的双腔导尿管。

④年老体弱、长期卧床的女性，应该选择18-22Fr，管腔较粗的导尿管。

⑤需要进行膀胱冲洗时使用叁腔导尿管。

该患者选择的14Fr的双腔导尿管。

（5）引流管不畅。引起引流管不畅的常见原因为泌尿系统手术后出血形成的血凝块或TURP（经尿道前列腺切除术）后残留的前列腺碎片组织阻塞引流管，使冲洗不畅而造成膀胱过度充盈，刺激膀胱收缩导致痉挛发生。该患者留置导尿后引流通畅，尿液呈淡黄色，尿中无血块，亦未进行泌尿系统手术。
（6）冲洗液的温度与冲洗速度。经查阅文献，冲洗液的温度与冲洗速度对膀胱痉挛的发生有直接原因，温度过低易使病人感觉发冷，刺激膀胱括约肌引起膀胱痉挛和继发性出血，而冲洗速度过快，冲洗液直接刺激膀胱叁角区，痉挛发生率越高。   
（7）尿道及膀胱感染。尿道或膀胱感染时，膀胱刺激症状的出现也会引起膀胱痉挛。

3、膀胱痉挛患者有哪些临床表现？膀胱痉挛时，患者自觉膀胱憋涨感、急迫的尿意或便意、尿道及耻骨上区阵发痉挛性疼痛、导尿管周围尿液外溢、还会出现盆腔及下肢肌肉的痉挛。患者表情非常痛苦，大汗淋漓，呼吸急促、心率增快、血压升高。若进行膀胱冲洗，冲洗液一过性受阻，尿道口周围有尿液溢出，冲洗液的血色加深或冲洗液顺着冲洗管逆流。       该患者留置导尿后表现为腹部胀痛，憋尿感，双下肢肌肉痉挛，符合膀胱痉挛表现

。

护理措施：
1、心理护理。

为缓解患者紧张情绪，消除焦虑，作好患者导尿前评估。用浅显，易懂的语言对患者进行指导，解释导尿的目的、意义、留置时间等，以提高患者及家属对治疗的认识，取得患者理解和配合。教会患者一旦出现膀胱痉挛，即刻让患者通过深呼吸法、屏气呼吸法把膀胱痉挛控制在萌芽状态，同时分散其注意力来缓解痉挛。

2、减少刺激。

在行留置导尿术时，选择相容性好的合适的气囊导尿管，建议女性患者用14-16Fr气囊导尿管，可以减少尿道刺激和减轻不适感，也不会引起尿管阻塞。操作前评估患者，根据女性尿道走向几乎成直线朝前向下方，故导尿管走向应符合解剖生理，从股前方通过，既便于观察护理，而且保证患者股后方的平整，提高舒适度。

3、保持引流通畅。

留置导尿后密切观察引流管通畅情况，引流出尿液的颜色、性质及量。如果引流不畅可用注射器反复冲吸抽出血凝块或膀胱内其他残留物，以防管道阻塞造成膀胱内增高，引发膀胱痉挛。

4、气囊注水要适量。

注水量的多少应因人而异，因病而异。因膀胱的交感神经主要分在膀胱叁角区颈部，后尿道前列腺及精囊腺等位置。气囊注水量越多，气囊对膀胱颈的压力越大，越易造成膀胱痉挛。所以护士要依据各型号导尿管最合适注水量，及时有效的做出准确评估，达到既能有效地防止尿管脱落，又不造成膀胱颈的高压，诱发膀胱痉挛的发生。根据患者病情，适时给予气囊及时放水，减轻刺激，可避免膀胱痉挛的发生。

5、TDP灯照射。

对缓解和解除炎性刺激所致膀胱痉挛有较好作用，同时可减轻盆腔充血，促进肠蠕动。照射时防止受凉和烫伤。

6、膀胱痉挛的应急处理：

一旦出现膀胱痉挛，首先让患者深呼吸，放松，及时排除引起膀胱痉挛的各种因素后及时向医生汇报，可用654—2或阿托品1mg足叁里、叁阴交、气海、关元等穴位注射、或哌替啶l00mg肌肉注射以解痉止痛，适量使用镇静剂如安定、氯丙嗪等以减轻患者紧张焦虑，缓解痛苦。

      该案例让我们心内科护士对留置导尿术引起的膀胱痉挛患者的护理有了全新的认识，让我们意识到：在面对疑难的案例时，护士灵活的运用已有的知识、经验，选择并假设性筛选出问题的解决方法，做出合理决策与判断，不仅能提升我们的专业知识，为医生提供诊疗依据，还能尽早减轻患者的痛苦，提高患者的满意度。

四、参考文献：

      [1]吴斌,彭兵. 非泌尿手术留置导尿致膀胱痉挛的原因分析及护理对策[J]. 中国医药指南, 2008, 6(14):118-119.

      [2]马志君,张春红,仇兰香等. 留置导尿气囊前端尿管长度与膀胱痉挛及尿道口渗尿的关系研究[J]. 护理学杂志, 2015, 30(16):50-52.

       [3]马宁.提高留置导尿患者舒适感的护理方法[J]. 护理实践与研究, 2011, 8(23):115-117.

聊城市第二人民医院

(于双双 李琳琳)