神经内科肠内营养支持并发症护理

神经系统疾病伴发营养问题由来已久，无论神经系统疾病以及严重并发症的患者均可增加营养风险( nutritional risk)或发生营养不足（undernutrition）。营养不足又可使原发疾病加重，并发症增多，住院时间延长，医疗费用增加和病死率增高，从而影响预后或结局。但随着营养支持理论和实践的不断完善，人们对胃肠道功能认识的不断加深，肠内营养(enteral nutrition，EN)的优势逐渐显现出来。但在EN过程中会因各种原因发生相关并发症，为提高护理人员对EN并发症的认知，降低实施EN的风险，在EN的实施过程中，进行周密的监测和护理是十分重要的，可以及时发现或避免并发症的发生，提高营养支持的安全性、有效性。笔者通过查阅文献，进行了总结，以便为临床护理提供指导。

并发症护理

1.机械性并发症

      鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症，与长期放置鼻饲管压迫刺激胃食管黏膜有关，喂养管质地过硬或管径过大均是导致鼻咽食管损伤的因素。通过临床护理观察，发现肠内营养常见的机械性并发症有鼻咽部不适，鼻咽部黏膜糜烂和坏死，鼻部脓肿，急性鼻窦炎，声嘶，食管炎，气管食管瘘等。护理方面应给予加强监护，熟练掌握规范操作技术，选择直径小、质软的鼻胃管。

2.腹泻

       腹泻是肠内营养最见的并发症。其原因为鼻饲操作过程污染，输注量过多，速度过快，温度过低，高渗营养快速进入胃肠道时，胃肠道会分泌大量的水分稀释营养液，刺激肠蠕动加速。因此，应保证质量，使用营养均衡的营养液，护士应注意：(1)通过肠内营养泵于16—24 h连续性滴入，根据营养液的总量调节滴速，开始时速度可减慢至20 ml／h，待胃肠适应后，根据病人胃肠功能调节最大速度不超过120 ml／h。(2)控制速度的同时要注意营养液的温度和浓度，在输注管道上使用输液加温器，但须定时更换位置，以免局部温度过高，并根据加温器离输入口的距离调节温度，保持温度38℃左右。(3)定时评估肠鸣音及排便次数与性状。(4)已开启的营养液，最多放置不宜超过24 h，如并发肠道感染，可遵医嘱应用抗生素，必要时暂停鼻饲。

3反流、误吸

    误吸为肠内营养中最严重和最危险的并发症，由于气管导管和胃管的插入，使呼吸道和口腔分泌物增加，病人不适感增加，易产生恶心、呕吐，从而引起反流；插管病人的吞咽反射减弱或丧失，呕吐、咳嗽、吸痰有可能引起营养液误吸入气管内。据有关报道，气管切开病人鼻饲反流率高达30％，神经系统疾病病人的鼻饲反流率高达12．5％。因此，临床护理工作中应注意：(1)胃管插入深度为55—60 cm使胃管前端到胃体部或幽门处，食物不易反流。鼻饲前确定胃管位置正确，吸痰时动作轻柔，若出现呛咳严重，暂停吸引。(2)实施肠内营养时，除有禁忌证者，应抬高床头30 º -45 º卧位。借助重力作用加速胃排空，防止胃潴留、反流的发生。(3)气管插管或气管套管气囊压力保持25～30 cmH2O，达到气道密闭，防止吸人性肺炎。(4)当出现呕吐、反流时，使病人保持侧卧位，尽快吸尽呼吸道、口鼻腔的呕吐物，暂停鼻饲。

4.代谢性并发症

      代谢性并发症的护理包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常，临床上常见有高血糖、水过多、脱水、低血糖、钠、钾离子失衡及脂肪酸缺乏。护理时应每日记录出入量，定期监测全血细胞计数、凝血酶原时间，营养开始阶段，每2 d测1次血糖、肌酐、尿素氮、血清电解质的变化。以后1次／w进行测定。应注意血清胆红素、氨基转移酶等的变化情况，以调整营养液的输注速度及输注量。对危重患者血糖的控制，必要时应按医嘱给予静脉泵入或皮下注射胰岛素治疗，急性期血糖控制目标1．0～2．0 g／L，病情平稳后应控制于1．0～1．5 g／L。

5.感染性并发症

  (1)吸人性肺炎：误吸是EN最严重和致命的并发症。临床表现为呼吸急促，心率加快，X线表现肺部浸润影。如有大量的胃肠内营养液突然吸入气管，可在几秒内发生急性肺水肿。神经内科危重症患者常常合并意识障碍、吞咽、咳嗽反射减弱或消失。每次EN时都应采取适当体位，鼻饲前验喂养管的位置，喂养过程中避免管道移位，监测胃潴留情况，如果潴留量>200 ml，应暂时停止输注和降低输注速度。同时注意观察有无呛咳、呼吸改变及发绀情况。一旦发生，应立即停用EN，并将胃内容物吸净，即使小量误吸，也应鼓励患者咳嗽，咳出气管内液体。如有食物颗粒进入气管，应立即进行纤维支气管镜检查并予以清除，应用抗生素治疗肺内感染，行静脉输液及糖皮质激素消除肺水肿。

(2)营养液的污染：通常是由于操作不规范所致。因此，在EN时营养液配制要保持清洁无菌，操作前要洗手并戴口罩。营养液最好现配现用，开启后未用的液体应放人冰箱内保存，时间不超过24 h。营养液输注时应适当加温，一般保持在37—38℃，尤其在冬季，以避免刺激胃肠道引起腹泻。

6.脱管堵管

脱管堵管是肠内营养支持机械方面的主要并发症，主要与鼻胃管的大小、材质、位置及约束不当有关。在护理中应注意：(1)烦燥不配合的病人，可按医嘱给予适当镇静，清醒病人应加强宣教及正确使用保护性约束措施，以免意外拔管。(2)鼻饲药物过程中，应把药物研碎致粉末后鼻饲，鼻饲前后用温开水20一30ml冲管，持续喂养时每4 h冲洗1次，以免营养液粘附于管壁。(3)妥善固定鼻胃管，避免扭曲、打结而造成堵管情况。