以妇产科护理为例谈谈如何培养临床护理思维

导读　　护士的临床思维能力是开展整体护理的必要前提与基础, 是运用理论、智力、经验对病人护理问题(存在的或潜在的)进行分析、判断和实施护理的决策能力。以妇产科常见的子痫前期为例，几分钟就可从低危发展到高危，关键是医护人员有没有观察到先兆症状，比如产后出血。由于护士、助产士与患者相处的时间比医生相对多，医护之间的相互配合就显得非常重要，如何及时准确地发现病人的病情变化，培养护理人员的临床护理思维，就需要日常的训练。本期栏目，小编以妇产科为例，带大家看看临床护士应该如何培养自身的临床护理思维能力,从而更好地解决临床护理问题。什么是临床护理思维？　　以妊高征子痫前期为例，最常规的症状为尿量多少，因为重度子痫前期的病人需要使用硫酸镁治疗，对于尿量少的病人长期使用会出现硫酸镁中毒；另外肾功能衰减会出现其他问题，所以需要护理人员初步判断病人入院前两天，尿量有无变化。如果病人一天没有小便，需要进一步询问当天的入量多少，是尿量减少还是入量不足，就决定了下一步是需要检查肾功能还是补充入量。此外，需询问患者有无心慌、憋气等早期心衰的表现，夜间呼吸困难是心衰病人最常出现的症状，如病人诉夜间不能平卧，只能侧卧入睡，则需进一步询问睡觉时侧卧需要枕几个枕头；如果患者可以平卧，也可能理解成姿势而不是床头抬高的问题，则具体到夜里睡觉枕头高多少度能睡着，警惕有无心功能早期不好的表现。相关问题有：有无腹痛，是在观察有没有胎盘早剥的迹象；有无肝区钝痛，排除Hellp综合征；有无头晕、头痛，排除颅内高压等并发症；下肢有没有水肿，判断有无下肢深静脉血栓。病史方面需要询问病人有无院外治疗和化验，这些都是病人入院常规要了解的。对病人进行宣教，要教会病人自行数胎动，有不舒服的症状要及时告知医护人员。如何从点性思维到发散思维？　　如何把点状思维变成筒状、线状，最后变成一个面，发散思维，考虑更多的事情。以剖宫产为例，剖宫产后饮食控制过严的问题，以往坚持剖宫产后排气再进食，但现在认为产后6小时即可进半流食。饮食控制过严会出现钾低、单纯性肠梗阻、心率过快、跌倒风险增加等问题。静脉滴注硫酸镁时，嘱患者多饮水防止硫酸镁中毒，但如果患者当日尿量已经超过3000 ml，要提醒患者减少入量，不可喝太多的水，否则可能出现低血钾。对于心脏病患者，如果是单纯的妊高征引起的心脏病，可能问题不大；如果是艾森曼格综合征患者，若患者存在非常大的室间隔缺损，或者病人出现右心功能不全右心代偿的表现，血红蛋白压积已经很高，如果控制入量过严，会出现代偿性血液黏稠度增加，形成血栓的风险增高。因此每一种疾病会出现的问题不一样。
　　以糖尿病酮症酸中毒为例，病人因入量差导致低血钾，医嘱NaHCO3 250 ml碱化尿液，静滴氯化钾补钾，静滴胰岛素治疗。应该如何处理？应该想到的是使用胰岛素的过程会转移血钾，导致血钾急速降低，使用NaHCO3也会使血钾降低。因此可以提前补钾，或者在过程中同时补钾。为什么高年资护士或者临床思维较为敏感的护士能发现这些问题，如果你遇到的是较为低年资的医师或是医师很忙且没有和你交待这些问题，你该如何处理？患者的风险就在于你是否知道危险在哪儿?在这里发散思维的重要性不言而喻，针对不同的病人，不同的病情，处理起来完全不同。
护士不要做“复印机”　　再比如一位低年资的护士在给一位心功能不全的病人计算出入量的时候，除了明确记录每天出、入液体的量，还需问他病人出入量正常吗？或者出入量差值越来越大了，还是越来越小了？是该担心病人过度脱水，还是担心体内储存液量过多了呢？
　　现在常要求护士对患者情况熟知，如果单纯要求背诵病例，护士可以从患者入院第一天到每一天的化验结果都背下来，精确到小数点后一位。但是你如果中间打断一次，问：化验值是增加了，还是减少了？增加了怎么样，减少了怎么样？护士能否禁得住问？
　　比如，一位当天要进行剖宫产的病人，连续两三天出入量不好，入量明显大于出量，交班时高年资护士提醒围手术期要注意病人有无心衰？有无高血压脑病脑水肿的问题？有无子痫？一位低年资护士去查房，护士第一句话说：要注意数胎动（病人十点钟要进行剖宫产，你九点去查房告诉她数胎动，有意义吗？）。对于这位患者，围手术期应该着重提醒注意出入量，控制好心衰，如果有不舒服要及时和护士说。因此临床工作中一定要抓住重点，抓不住重点，就意味着风险。
　　护士不要做复印机，强迫自己去想、去思考，不要单纯依赖别人。临床有风险，千万要注意到风险的存在。
医疗问诊与护理问诊的区别　　同样一个贫血的病人，医生关注的是病人是属于哪一种类型的贫血，以进行下一步诊断和治疗决策。护理关注的是病人会不会跌倒、心率多少、有没有风险？两者相互不能替代。医生可以找其他相关科室会诊，护理人员虽然也有会诊体系，但还是有差异。在产科，相当于是一个综合科室，大人孩子，危重症，内外科的疾病都要收治。正因此，护理问诊现病史和既往史均是重点。　　例如，一个既往有阑尾炎机械性肠梗阻的剖宫产的产妇，术后饮食的问题，护理人员需要问医生手术时间长不长?肠道粘连的程度重不重?是否会继发机械性肠梗阻?然后才能考虑如何恢复饮食。
以妊娠合并癫痫为例：◆问诊重点：①病史；②有无诱因，精神刺激或者其他；③有无前驱表现；④发病特点，癫痫持续状态或是失神发作，频发还是偶发；⑤不良伴随结果，坠床或跌倒，产科新生儿摔伤。◆与之相应的护理对策：针对发作情况，失神发作或癫痫大发作，频繁发作或偶发。护理问题：及时发现发作症状；做好抢救准备；预防不良事件，避免坠床或跌倒，产科避免孩子哺乳时坠地；外出时监护；家属的宣教。◆措施：备好抢救药品和物品（镇静剂、舌钳、压舌板、给氧措施）；每小时巡视；防跌倒和坠床；避免无人监护下抱孩子；外出检查须有人陪护；频繁发作者外出检查须携带抢救药品和物品，适当减少外出检查。