背景：糖尿病的全球发病率持续增加，消耗了大量的医疗卫生资源。糖尿病的主要并发症之一是糖尿病足溃疡。为了提高糖尿病足诊疗水平和提供多学科的循证管理方法，美国血管外科协会、美国足病协会和美国血管医学协会共同制定了这一临床实践指南。
本指南主要针对5个核心领域给出具体建议：
预防糖尿病足溃疡
减压
骨髓炎诊断
伤口治疗
周围动脉疾病
糖尿病是全球慢性疾病和截肢的首要原因之一，目前全球有3.82亿患者，而这一数字预计至2035年会增至5.92亿。糖尿病对发展中国家的影响巨大，超过80%的糖尿病相关死亡发生在中低收入国家。随着全球糖尿病患者人数的增加，其带来的后果不断加剧。世卫组织估计糖尿病到2030年将成为第7大死亡原因。糖尿病带来的另一个后果是肢体丧失。每年，超过1百万人因糖尿病而失去肢体。意味着每20秒就会发生一例截肢。糖尿病足非常普遍，且随着人口老龄化和肥胖人群的增加，其发病率还会增加。
大约80%的糖尿病相关下肢截肢之前均有足溃疡发生。发生足溃疡的通常为病程较长的患者。足溃疡发生风险因素包括：神经病变、周围动脉疾病（PAD）、足畸形、足踝活动受限、足底压力异常增加、微小创伤、溃疡病史或截肢、视力障碍。一旦发生溃疡，感染和PAD是导致截肢的主要因素。
已有的美国数据显示其糖尿病患者截肢发生率近年呈下降趋势，足趾、足、膝下截肢率从1993年的3.2、1.1、2.1（每千个糖尿病患者）降至2009年的1.8、0.5、0.9。这主要得益于综合防控措施的实施。然我国缺乏相应的数据，鉴于我国糖尿病的高发病率、人群自我管理意识落后、专业防控体系不成熟等，糖尿病相关截肢的问题不容忽视。在美国，包括门诊糖足溃疡诊疗在内，糖尿病足管理每年的花费估计超过60亿美金。而Markov模型方法显示有效的血糖控制加优化的足部护理是性价比较高的管理方法。
糖尿病足溃疡（DFUs）及其后果不仅对于患者及其家庭来说是巨大的灾难，而且会造成医疗卫生系统和社会的巨大财务负担。至少1/4的DFUs无法愈合，多至28%的DFUs会导致某种形式的截肢。因此，建立糖尿病足诊疗指南对于确保医疗花费的有效性至关重要。指南需要有明确的目标，并且有效执行。
从溃疡发展至截肢的过程中，有几个可能的节点可以实施循证干预，以防止出现大的截肢。考虑到现在的疾病负担和诊疗差异化导致患者和医生决策的困难，美国血管外科协会、美国足病学会和美国血管医学协会认为DFU的管理迫切需要临床指南的规范。指南所给出的建议适用于所有糖尿病患者。
指南建议摘要：
DFU预防
建议1: 糖尿病患者应接受定期的专业足部检查，由医生或接受过培训的专业人员完成；
建议2: 足部检查应包括对周围神经病变的检查，如Semmes-Weinstein检查；
建议3: 对患者及其家庭成员进行糖足预防知识和措施的教育；
建议4: 高危糖尿病患者应使用定制的治疗鞋，高危因素包括显著的神经病变、足畸形、截肢病史；
建议5: 有效地控制血糖（A1c<7%），以减少DFU和感染的发生率。
减压
建议1: 对足底溃疡患者，建议使用全接触石膏（TCC）或固定的足踝靴；
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建议2: 对于需要频繁更换敷料的DFU，可以使用方便拆卸的行走支具或专门的溃疡治疗鞋。不建议使用术后鞋或普通的减压鞋；
建议3: 对非足底溃疡，建议使用任何可以缓解溃疡部位压力的措施，如外科凉鞋或术后鞋或足跟减压鞋；
建议4: 对于溃疡愈合的高危患者，包括那些有溃疡、足部分截肢或Charcot足等病史的患者，建议使用带有减压鞋垫的专门的治疗鞋，以防止出现新的溃疡或溃疡复发。
糖尿病足骨髓炎的诊断
建议1: 对于开放的感染伤口，建议进行骨探查（Probe to bone, PTB）；
建议2: 对于所有新的糖尿病足感染，建议采集系列X光片，以发现任何骨异常（畸形、破坏）以及软组织气和异物；
建议3: 对于需要额外影像检查（更敏感或特异）的患者，尤其是怀疑存在软组织脓肿时，或骨髓炎诊断不明确时，建议进行MRI检查；
建议4: 对于怀疑存在骨髓炎，但MRI是禁忌症或无法进行时，建议采用白细胞或抗粒细胞扫描，且最好与骨扫描联合使用；
建议5: 对于骨髓炎高危患者，骨培养和组织病理学的发现有助于确定诊断。当需要行骨清创来治疗骨髓炎时，建议送检骨标本，进行培养和组织学检查；
建议6: 对于未接受骨清创的患者，建议在无法确定诊断、培养信息不足、或对经验治疗反应不佳时，医师可以考虑进行骨活检。
DFU治疗
建议1: 对糖尿病足伤口进行定期评估，监视其尺寸缩小和愈合进展；所有糖尿病足伤口首诊时应对感染进行评估，感染的糖尿病足溃疡接受器械清创，对于有脓肿、气或坏死性筋膜炎的足感染，应紧急外科介入；糖尿病足感染的治疗应遵循最新的指南，即美国感染疾病协会指南（IDSA）；
建议2: 使用湿性敷料维持湿性愈合环境、控制渗液、避免周围皮肤浸渍；
建议3: 采用外科清创去除所有失活组织，及溃疡周围的胼胝；
建议4: 鉴于不同清创方法孰优孰劣缺乏证据支持，建议初期清创用外科或器械清创，后续治疗可依临床情况、专业知识和资源、患者耐受度和喜好、以及性价比等选择清创方法；
建议5: 对于接受4周标准治疗后没有明显改善（伤口面积减小>50%）的伤口，建议采用辅助伤口治疗方法，包括负压治疗、生物治疗（PDGF、活细胞治疗、细胞基质产品等）、高压氧治疗。辅助治疗方法的选择须依据临床表现、可及性、性价比。在开始辅助治疗前，应对血管状况进行再评估、控制感染和减压，以获得最佳治疗效果；
建议6: 对于接受4-8周标准治疗而没有展现预期愈合进展的慢性糖尿病足伤口，建议使用负压伤口治疗；
建议7: 对于对标准治疗没有任何反应的DFUs，可以考虑使用PDGF；
建议8: 对于对标准治疗无反应的难治伤口，可以考虑活细胞疗法；
建议9: 对于灌注良好，而对保守治疗（4-6周）没有反应的DFUs，建议接受高压氧治疗。
周围动脉疾病（PAD）和DFU
建议1: 建议年龄大于50岁的糖尿病患者接受ABI测量；对于有DFU病史、异常血管检查结果史、周围血管疾病介入史、心血管动脉粥样硬化的病人，建议每年对下肢和足部血管进行检查，包括ABI和足趾压；
建议2: 对于DFU患者，用ABI、多普勒、足趾收缩压或TcPO2等进行足灌注的评估；
建议3: 对于有PAD的DFU患者，建议通过外科搭桥或外周血管介入来进行血管再通。
糖尿病足溃疡预防和治疗算法
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发表于：2016-2-28 17:01:00 4166
来自： 甘肃
