【摘要】总结25例大疱性表皮坏死松解型药疹患者应用聚维酮碘喷雾及湿性敷料换药的皮肤黏膜护理。护理措施 包括颜面部、躯干、四肢皮损的护理、大疱及皮肤皱褶处的护理、手足部皮损的护理、五官护理、会阴部及肛周护理、 消毒隔离。本组患者中20例皮肤黏膜完全愈合出院，5例好转出院，7d后随访时皮肤黏膜完全愈合。
【关键词】表皮坏死松解症，中毒性；聚维酮碘；护理
大疱性表皮坏死松解型药瘆(bullous epidermal necrolysis,BENL)是药疹中最严重的一型，起病急， 预后较差[1]。皮肤由弥漫性红斑迅速发展成大小不 等的松弛性水疱、大疱及大面积表皮松懈，似浅n度 烫伤，常伴发口腔黏膜、眼结膜、呼吸道、消化道黏膜 糜烂，部分患者发生肝肾功能损害，严重者可因感 染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱或内脏出血而死亡[2]。 目前治疗上采用糖皮质激素联合免疫抑制治疗，必 要时加用大剂量免疫球蛋白等治疗，治疗方案已趋 成熟，能较好控制病情。护理方面，做好皮肤黏膜的 护理是关键。传统的皮肤黏膜护理方法为:根据所选 外用药剂型采用清洗、涂抹、湿敷、浸浴等方法™，这 些换药方法有可能引起皮肤黏膜的再次损伤，且护 理工作量大，工作效率低。针对上述问题，自2010年 10月至2014年3月，我们对大疱性表皮坏死松懈型药 疹皮肤黏膜的护理方法进行了改进，采用聚维酮碘 喷雾加湿性敷料换药法，取得了较好的临床护理效
果，报告如下。
1临床资料
1.1 _般资料
本组25例中，男17例，女8例;年龄17〜88岁。依据 《皮肤性病学》教材第6版[4]中的诊断标准诊断为大 疱性表皮坏死松解型药疹。致敏药物：抗生素17例 (头孢类7例、喹诺酮类3例、磺胺类5例、大环内酯 类2例）、抗痛风药2例、抗癲痫药2例、中药药膏1例、 不详3例。2种以上联合用药者5例，既往有类似的药 物过敏史1例。药物进人人体的途径：口服14例，注射 5例，外用2例，不详4例。25例患者皮损面积按烧伤人 体皮肤九分法[5]均达到70%以上，皮肤坏死松解面 积达40%~90%，均伴有不同程度的眼、口腔、鼻腔、 外生殖器、呼吸道、胃肠道黏膜受损。
1.2治疗及转归
首先停用致敏或可疑交叉致敏药物；早期、足 量、持续应用糖皮质激素，使用环磷酰胺等免疫抑制 剂治疗,必要时加用大剂量免疫球蛋白冲击治疗;应 用抗组胺药；注意补液及维持水电解质平衡;补充胶 体、输血或输血浆;选用安全有效的抗生素。本组6例 因经济困难未能联合使用大剂量人免疫球蛋白静脉 注射冲击治疗。25例患者均采用聚维酮捵喷雾加湿 性敷料对受损的皮肤黏膜进行换药，新皮长出的平 均时间为（16.88±8.42 )d，平均住院时间（19.88± 8.66)d。其中1例由外院转人时合并金黄色葡萄球菌 感染的败血症患者，经全身抗感染治疗和换药护理， 皮肤黏膜完全愈合出院。1例患者因经济原因躯体未 加用湿性敷料换药，单用聚维酮碘喷雾法，在腹部、 肩胛骨和慨尾部皮损处遗留疤痕。另一例患者腹部 皮损处未采用湿性敷料换药,单独使用聚维酮碘喷 雾法，其余部位的皮损处皆采用聚维酮碘喷雾加湿 性敷料换药法换药，出院3个月后随访，腹部皮损处 遗留2处2cmx5cm、4cmx5cm瘢痕，余皮损愈合处无 遗留瘢痕。本组患者中20例皮肤黏膜完全愈合出院， 5例好转出院，出院7d后随访,皮肤黏膜完全愈合。
2护理措施
2.1颜面部、躯干、四肢皮损的护理
(1) 建立药疹患者基本资料记录表及药疹患者 皮肤黏膜护理观察表，系统评估并详细记录患者基 本资料、病情、过敏原、人院时的皮损等相关资料，每 天评估患者皮损的分布、面积、水疱形态、大小等情 况，重点记录皮疹、皮损、水疱、大疱、渗出等变化情 况，并在患者同意的情况下留取皮损照片或录像，以 便更直观地评价护理效果。本组25例患者颜面、躯干、 四肢等全身皮肤均受到不同程度损害，表现为弥漫 性红斑，大小不等的水疱，伴有破溃、表皮剥脱、渗 出，糜烂等，其中18例患者人院2d后随着病程的进展 皮损范围扩大、加重，第4~6天得到控制。22例患者 伴有皮肤瘙痒感、疼痛，躯干及肢体出现颤抖。
(2) 配置聚维酮碘稀释液：将0.5%聚维酮碘消 毒液(有效碘含量为4.5~5.5g/L)与生理盐水按1:4配 置成0.1%聚维酮碘稀释液（有效碘含量为0.90~ 1.10g/L)后，装入喷雾器备用。
(3) 喷药方法:将女性患者遮盖或散落于颜面部 的头发梳理、束起，戴一次性圆帽固定好。用棉签蘸 生理盐水清洗眼部，清除眼部分泌物和脱落的睫毛。 嘱患者闭上双眼，将聚维酮碘稀释液直接喷至颜面 部、躯干及四肢皮肤黏膜皮损处，待干后即可睁开双 眼，1次/4h,直至皮损完全愈合。
(4) 更换敷料方法:根据皮损及表皮剥脱的性质、 范围、位置、渗出情况选择不同型号、剂型的湿性敷 料换药。根据渗液量及皮损是否感染确定换药频率, 如果渗液渗透到吸收垫边缘时，及时更换敷料。人院 后3~5d渗液量较多，更换敷料1~2次/d，随着病情控 制，渗液量减少，每2~5天更换1次。皮损使用湿性敷 料能够有效管理不同程度的渗液量，保持适当的湿 润环境，不粘连伤口，更换时无疼痛，不易损伤新生 组织，减少更换频率，保护暴露创面，隔离空气对创 面神经末梢刺激，减轻疼痛，防止感染。经上述方法 处理后，新皮逐渐长出，痂皮脱落，其时间快慢依次 是:颜面部、手臂、前胸、下肢、会阴、背部。痂皮脱落 后新皮细嫩，未遗留色素沉着。
2.2大疱及皮肤皱褶处的护理
本组25例患者躯干、四肢等皮损处有大小不等 的水疱、大疱，部分表皮坏死松解脱落，呈糜烂状。大 疱以胸部、背部、腹部和上肢、手掌、足部为重。护理 措施：大疱用0.5%聚维酮碘原液消毒后，用一次性 20ml注射器的针尖斜面朝下从低位抽净大疱里的疱 液,尽可能保持疱壁完整[2]。大疱表皮松动未脱落者 不去除疱皮，对已脱落、坏死并成堆贴附在创面上的 表皮，用灭菌剪刀剪掉[2]。皮肤皱褶处，如耳后、下颌 下、腋下、乳房下、肥胖患者腹部皱褶处、腹股沟等部 位根据皮损范围选用自粘性软聚硅酮超薄型泡沫敷 料外贴，防止疱壁互相粘连而加重损伤。对表皮已脱 落和易受压部位(如肩胛部、腰部、骶尾部等)用自粘 性软聚硅酮普通型泡沫敷料外贴，低致敏微孔通气 型医用胶带固定。选择皮肤完整处固定，防止胶带对 疱壁再损伤。
本组1例患者因经济原因未采用湿性敷料换药， 单用聚维酮碘喷雾法，在腹部、肩胛骨和骶尾部皮损 处遗留有症痕。另一例患者人院后l~2d因经济困难 拒绝使用湿性敷料换药，第3天背部大疱因受压、翻 身摩擦导致大面积疱皮脱落，暴露创面，渗出增多， 疼痛难忍，创面基底可见大量脓苔。遵医嘱行分泌物 培养并选择敏感抗生素治疗，同时用0.1% 丁卡因稀 释液直接喷洒创面,3min后疼痛减轻,再以聚维酮碘 原液喷洒创面，脓苔创面用高渗盐水敷料外贴，外加 棉垫包扎，1次/d。经处理，5d后创面感染控制，但创 面肉芽组织过度增生，用纱布擦去过度增生的肉芽， 单用自粘性软聚硅酮普通型泡沫敷料换药,2d更换 1次。10d后创面红嫩，家属再次拒绝使用湿性敷料 换药，每天仍用聚维酮碘稀释液直接喷雾，12d创面 结痂，15d痂皮开始逐渐脱落,25d创面全部愈合，但 愈合创面高于周围正常皮肤大约0.1cm。该患者腹部 皮损处未采用湿性敷料换药，单用聚维酮碘喷雾法， 腹部皮损完全愈合时间为28d。出院3个月后随访，腹 部皮损处遗留瘢痕，背部皮损处无遗留瘢痕。
2.3手足部皮损的护理
本组有12例患者手掌、足底皮肤严重受累，表现 为指（趾)结节性红斑、大小不等水疱、肿胀、剧烈疼 痛。护理措施:①水疱以聚维酮碘原液消毒后，用一 次性无菌注射器从低位抽吸疱液,保持疱壁完整。② 每个受累的手指和足趾涂抹0.2 ~0.3cm厚度的20% 高渗盐水凝胶，根据每个受累的手指和足趾面积范 围，用无菌剪刀裁剪高渗盐水敷料和自粘性软聚硅 酮超薄型泡沫敷料，其中后者的裁剪范围应该覆盖 创面周围正常干燥皮肤至少2cm。先用高渗盐水敷 料外贴每个受累的手指和足趾，再用自粘性软聚硅 酮超薄型泡沫敷料覆盖每个受累的手指和足趾，最 后用低致敏微孔通气型医用胶带逐个固定，使每个 受累的手指和足趾分开。③手掌和足底的换药方法 同手指和足趾的换药法，固定时改用低张力自黏附 性固定绷带包扎。④换药频率:人院前3d，l次/d。以 后根据皮损愈合情况，每2~3d换药1次，直至愈合。
经处理后，本组病例48h后受累部位肿胀明显消 退、渗液减少。1例患者使用2d后因经济原因没有继 续使用该方法换药，导致手掌、足底渗液继而增多， 不能有效管理，经沟通后患者同意按原方法换药,8d 后皮损愈合良好^本组12例手掌疱皮均脱落，长出新 皮，手掌皮损愈合时间8~14d。8例患者足底的表皮 与皮下组织贴合紧密，顺利愈合。4例足底部疱皮脱 落长出新皮，愈合时间11〜33d。因手掌、足底皮肤较 厚，用此方法换药能有效预防20%高渗盐水凝胶水 分蒸发，保证高渗盐水凝胶有效成分持续发挥作用， 达到稳定疗效。指（趾）端神经特别丰富，受累后疼 痛剧烈。湿性愈合环境避免了皮损神经末梢的暴露、 脱水和某些炎症性物质的刺激从而达到止痛的 效果。
2.4五官护理 2.4.1 口腔护理
由于此类患者口腔容易受损，加上使用皮质类 激素，很容易导致口腔溃疡或合并口腔念珠菌感染， 因此口腔护理非常重要。本组16例(64%)患者口唇、 口腔黏膜、舌体严重受累，表现为上、下唇黏膜糜烂、 渗血，表面可见血痂、脓痂，口腔内黏膜破溃、糜烂、 剥脱，触痛明显，张口受限，无法吮吸。护理措施:采 用20ml注射器抽取1% 丁卡因漱口液，取下针头经嘴 角缓慢注人口腔内，让患者含漱3min，待患者疼痛感 减轻时，缓慢吐出。再抽取1%氯己定稀释液20ml以 同样的方法协助含漱，用重组人表皮生长因子外用 溶液喷洒在创面上，以加速创面上皮细胞增殖，从而 促进创面愈合，4~6次/d。加强营养支持:采用20ml注 射器抽取流质饮食，经嘴角注人口腔内，指导患者缓 慢吞咽。
14例患者口唇血痂形成，影响张口，用聚维酮碘 消毒后，予涂抹清创型水凝胶,超薄型自粘性软聚硅 酮超薄型泡沫敷料修剪后外敷，以软化血痂，1次/4h， 2~4d后痂皮脱落，改用美诺佳凝胶加藻酸盐敷料。 本组16例患者口腔黏膜经处理后3~8d疼痛减轻，可 自己经口腔进食半流质饮食。本组患者口腔黏膜全部 愈合时间为8〜16d，无一例合并口腔念珠菌等感染。 2.4.2眼部护理
本组17例(68%)患者伴有眼睑糜烂、皮肤剥脱、 眼部剧痛、双眼结膜充血,有黄色分泌物，量多，导致 睁眼困难。护理措施:将一次性2〇mr注射器接一次性 头皮针，剪去针头部分，抽取生理盐水，用盐水棉签 轻轻撑开眼裂，边冲洗边擦拭分泌物，4次/d[7]。冲洗 后白天滴左氧氟沙星眼液或更昔洛韦眼液,4次/d， 晚上涂金霉素眼药膏，1次/d。将聚维酮碘稀释液直 接喷洒在面部及上下眼睑，采用超薄型软聚硅酮黏 胶类敷料修剪后外敷下眼睑，以保护创面。意识清楚 的患者指导其做睁闭眼及眼球转动动作，预防感染 及粘连。对已有结膜粘连者，用无菌玻璃棒分离，并 嘱患者转动眼球，勿揉眼睛。本组有1例精神障碍患 者不能配合，出现眼睑粘连，予手术分离，痊愈后出 院，其余16例患者经护理后眼部均恢复正常。
2.4.3鼻腔护理
本组有17例(68%)患者伴有鼻腔黏膜受累，表 现为疼痛、阻塞感、呼吸不畅，查体见鼻腔黏膜糜烂、 渗血、结痂，阻塞双侧鼻腔。予聚维酮碘原液滴人鼻 腔消毒，用小剪刀修剪鼻毛，让患者取半卧位，头部 稍后昂，将0.9%氯化钠溶液滴人鼻腔，再将藻酸盐 敷料固定24h，以达到软化痂皮、促进创面愈合的作 用，24h后用无菌小镊子轻柔清除融化后的痂皮，涂 金霉素眼膏或百多邦软膏，2次/d。经处理，17例患者
鼻腔黏膜损伤全部愈合。
2.5会阴部及肛周护理
本组有16例(男10例、女6例）患者外生殖器、会 阴部及肛周严重受累，表现为大、小阴唇或阴囊、阴 茎、肛周皮肤黏膜红肿、破溃、渗出、浸溃、糜烂，疼痛 难忍。护理措施:用无菌剪刀修剪阴毛及坏死脱落黏 膜，用聚维酮捵稀释液行会阴部冲洗,2次/d，排便后 用湿纸巾轻轻擦洗再行会阴部冲洗，待干后,予水凝 胶外涂，外层以超薄型自粘性软聚硅酮湿性敷料外 敷，隔开大、小阴唇或阴囊、阴茎、肛周皮肤，1次/d, 尿液、粪便污染时及时更换。
1例男性患者由外院转入时已合并金黄色葡萄 球感染，阴囊重度糜烂、溃疡、渗血、结痂、化脓，阴毛 及周围皮肤黏膜布满黑色污垢，先用0.1%聚维酮碘 稀释液喷雾,待患者疼痛感减轻时，再用聚维酮碘稀 释液行会阴部冲洗，之后用无菌剪刀修剪阴毛及坏 死脱落黏膜，再次用聚维酮碘稀释液行会阴部冲洗， 擦干后涂抹清创型水凝胶加银离子敷料，外层以超 薄型自粘性软聚硅酮湿性敷料外敷，1次/d,防止阴 茎与阴囊粘连，保护创面，减轻疼痛。换药操作时注 意动作轻柔，该患者经换药后第12天感染控制，改用 超薄型自粘性软聚硅酮湿性敷料外敷，换药1次/3d, 敷料污染及时更换。经31d换药，该患者外生殖器、会 阴部及肛周皮损全部愈合。本组6例女患者会阴、肛 周愈合时间为6〜12d; 10例男性患者中，6例阴囊糜 烂、溃疡经上述护理后痊愈，4例好转出院，随访1周 内愈合。
2.6消毒隔离
由于大面积皮肤黏膜屏障缺失及免疫抑制治疗 可能带来严重感染，应严格执行无菌技术操作原则， 予保护性隔离。将患者安置在单间病房，有条件的可 以将患者安置在层流无菌病房。早期采用暴露疗法， 防止渗出物沾染衣裤导致穿脱衣裤时使表皮剥脱， 加重皮损。早期渗液多，调节室内温度27~29丈，湿 度45%~50%;渗液减少时室内温度调至22~261,湿 度55%~60%。普通病室每日用空气消毒机消毒2次, 每次2h。患者使用的衣服、床单、被套、枕套、纸巾、毛 巾等采用高压灭菌，床单被褥保证干燥、柔软，污染 后及时予以更换，避免被褥与创面直接接触，引起粘 连。睡气垫床，定时翻身，防止骨突部位长时间受压 加重损伤。喷雾器的消毒:每例患者准备2个小型喷 雾器，交替使用，专人专用。先将喷雾器按说明书拆 卸下来，清洗干净，完全浸泡于1000mg/L的含氯消毒 剂内30min，戴无菌手套，用灭菌注射用水冲洗，晾 干，置于消毒柜内臭氧消毒lh，组装好后喷雾器方可 使用。每天更换、消毒1次。
3体会
由于该病所致的大面积皮肤黏膜屏障缺失及免 疫抑制治疗可能带来重症感染，病死率极高。充分认 识病情的凶险，采取及时有效的皮肤黏膜护理可防 止交叉感染，对本病预后起着至关重要的作用。本组 25例大疱性表皮坏死松懈型药疹患者在常规整体护 理基础上，通过皮损换药方法的改良,采用聚维酮碘 喷雾加湿性敷料外敷的方法，使皮肤黏膜创面的愈 合时间缩短、换药次数减少、疼痛减轻，减少了疤痕 形成，避免了继发感染。通过精心护理和改良的换药 方法，促进了皮损的愈合，缩短了患者的住院天数， 效果良好。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005: 2501-2508.
[2] 杨丽华，赵秀峰，陈晓华.13例大疱性表皮松懈坏死型药疹患者 的护理[J].中华护理杂志，2006,41(10) :911-912.
[3] 文海泉，朱晓明.实用皮肤病性病手册[M].长沙：湖南科学技术 出版社，1998:507-511.
[4] 张信江.皮肤性病学[M].6版.上海：人民卫生出版社，2005:124- 129.
[5] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社， 2006:124-126.
[6] 潘莉，操静，石兰平.藻酸盐敷料治疗腹部切口脂肪液化的临床 研究[J].中华实用护理杂志，2009,25(24):16-18.
[7] 胡惠娟.重症药疹剥脱性皮炎合并脓毒症患者应用罗伊适应模 式的护理[J].吉林医学，2011,32(15): 156.
发表于：2015-1-28 14:53:00 4522
来自： 甘肃
