先抗后调-抗调结合：让阴道炎的治疗事半功倍！

说起妇科最常见的疾病，相信大家不思而语，脱口而出的肯定是阴道炎啦。由于比较常见，有症状者大多按“瘙痒、有味儿、白带多、干涩、灼热”这些“套路”出牌。嫌麻烦者大多去药店随便买点药物自行搞定，运气好的话歪打正着可能可以好一阵子，以后复发了再自己胡乱整点药，等实在有一天扛不住了才去医院。有些医生，对于有症状者也不取分泌物做检查，根据自己多年的行医经验随便开点药让患者回去使用，还是看运气了——医生“猜”着了，药也“撞”对了，可能治好后以后也不会再犯了；如果运气比较差，具体的感染类型没猜对，药也没撞着，不仅病没治好，反而症状更加严重，形成恶性循环，导致严重的盆腔炎，甚至盆腔脓肿，可能要剖腹探查啦！

所以对于有外阴不适怀疑阴道炎者，我们不建议自行用药，更不建议门诊医生不做妇科检查、不行阴道分泌物微生态实验室检查盲目开药。只有根据科学的阴道微生态检查结果施行“先抗后调-抗调结合”才是治疗阴道炎最经济实惠、省时省力的方案。下面笔者结合阴道炎的发病机制和大伙儿聊聊阴道炎治疗的核心环节——“先抗后调-抗调结合”！

一分钟读懂阴道炎发病机制

阴道是一个比较复杂的生态系统，健康女性的阴道系统里“居住”着几十种微生物：乳杆菌、双歧杆菌、肠球菌、链球菌、大肠杆菌、病毒、支原体和假丝酵母菌等等，好比一个社会中不同角色的职业：小偷-警察、排污者-清道夫、侵略者-保卫者……阴道其实也是一个“小社会”，这个“小社会”虽然“鱼龙混杂”，但是也很和谐，这主要还是乳杆菌的功劳所在，乳杆菌作为阴道的优势菌群发挥着“小社会保卫者”的荣誉职责——乳杆菌通过产生过氧化氢、细菌素等抗微生物因子抑制阴道致病微生物生长，维持阴道微生态平衡。就好比社会中的保卫者、清洁者一样去清理一切不正义力量。当女性体内雌激素水平降低、酸碱度改变或外源病原体侵入，均会使乳杆菌的自净作用减弱，“小社会紊乱”，出现一系列症状——瘙痒、疼痛、白带有味儿……阴道炎就这样产生了！

1010

阴道炎治疗的现状与不足

对于阴道炎的治疗，比较专业、规范的医生大都会通过行阴道分泌物检测确定致病病原体，然后根据致病的不同类型对症治疗——有滴虫灭滴虫，有细菌灭细菌，有真菌抗真菌……不过，即使如此，我们还是经常见到很多患者反复用药难以治愈，复发连连。这，究竟是怎么回事儿？其实，有针对性的杀灭病原体只是起到了暂时的“消灭邪恶力量”的作用，也不过是缓兵之计罢了，“阴道小社会”中邪恶力量虽被干掉了，但是之前因为“邪恶力量”导致的“正义力量”——乳杆菌并未增加。好比一个国家抗击强敌之后，自己军队的战士必然伤亡惨重，如果不快速恢复自身的军事实力，再有强敌来袭，即使有外邦援助击退强敌，自身的实力不强大，没有从根本上解决问题，还是会被邪恶力量欺凌的。大社会如此，阴道微生态也是同样的道理！

“先抗后调-抗调结合”才能事半功倍

所以，对于阴道炎的有效治疗方法还是应该在杀灭致病病原体之后，恢复阴道原有的阴道微生态环境，保持生理状况下女性阴道内的优势菌群——乳杆菌的正常数量，才能让致病病原体“敬而远之”，即使有少量病原体也不会出“大乱子”。这就是我们在前面提到的“先抗后调-抗调结合”：根据阴道微生态检查结果使用特异性抗病原体药物杀灭病原体，再使用乳杆菌微生态制调节被病原体破坏的微生态环境、恢复阴道内乳杆菌的数量，增强阴道局部免疫力！目前市面上经国家正式批准使用的处方类阴道微生态制剂有乳酸菌阴道胶囊和阴道用乳杆菌活菌胶囊等，一般在抗病原体药物杀灭致病病原体后连用2周阴道微生态制剂可恢复阴道正常微生态环境，达到标本兼治！

细胞溶解性阴道病——使用微生态制剂要谨慎

近年来，一种新型的阴道炎性疾病——细胞溶解性阴道病（Cytolytic Vaginosis，CV）正在席卷而来。CV是由于阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病。CV和其他阴道炎性疾病（细菌性阴道病、滴虫阴道炎、外阴阴道假丝酵母病、需氧菌性阴道炎）的不同之处在于其阴道内优势菌群——乳杆菌数量不仅没有减少，反而过度增殖，导致正常细胞破坏。虽然没有了致病微生物的侵扰，但优势菌过度也不是好事儿，毕竟物极必反，没有绝对的好坏。而且CV患者的临床症状与外阴阴道假丝酵母菌病相似，如外阴瘙痒、烧灼感，大量白色阴道分泌物，所以在临床诊断治疗中经常被忽略或误诊。乳杆菌是育龄妇女阴道正常菌群的优势菌，它通过产生乳酸、过氧化氢和营养竞争抑制其他细菌的生长繁殖，其他菌也可以通过营养竞争等手段限制乳杆菌的生长繁殖，使阴道正常菌群处于一种共生拮抗关系，维系阴道微生态平衡。当限制乳杆菌生长的条件降低，如长期抗真菌药物、酸性液体阴道冲洗等会使其过度生长繁殖，从而造成大量乳杆菌分解阴道上皮细胞，造成细胞溶解。育龄期妇女雌激素分泌旺盛，阴道黏膜上皮细胞糖原储存丰富，脱落或崩解后，经酶和菌群作用形成低pH值，也有利于乳杆菌生长。乳杆菌的过度生长导致发酵葡萄糖产生乳酸、二氧化碳、乙醇、甲酸、醋酸和过氧化氢增多，过多酸的刺激就会引起慢性周期性阴道烧灼和瘙痒的症状。所以，这时候如果不对患者的阴道分泌物行阴道微生态评价，滥用抗生素或盲用“先抗后调”方案，势必会导致乳杆菌疯狂繁殖，助纣为虐。不过CV患者在玻片下多可见溶解的鳞状上皮细胞、破碎的细胞质碎片、完整的上皮细胞裸核，缺乏假丝酵母菌、滴虫、细菌性阴道病病原菌或其他病原体。对于CV患者的诊断，阴道微生态评价系统则显得更为重要。CV治疗的目的在于减少阴道乳杆菌的过度生长，从而缓解患者的症状。碳酸氢钠冲洗或坐浴可以提高阴道pH值，缓解由于酸性刺激引起的外阴瘙痒。当然碱性液冲洗过度又会导致新的菌群失衡，这时候要再根据阴道微生态检查结果去建立新的微生态平衡。

阴道微生态疗法的展望

阴道微生态评价体系通过显微镜下描述阴道菌群的菌群密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应及病原菌五个形态学角度及生物化学标志综合评价阴道微生态情况等5方面并结合阴道pH值、过氧化氢等反映乳杆菌功能的指标，对阴道微生态环境进行全面评价，有助于医生更加对阴道微生态的失衡的实质作出精准诊断，根据诊断结果决定具体的“杀菌调微”方案。

（较为标准的微生态评价体系：菌群形态学指标、微生态生化指标、Nugent评分）

恢复微生态规范化诊疗制度已在国内部分大医院开展，也取得了很不错的成绩，从根本上解决女性的难“炎”之隐。我们也期待后续有更加规范、权威的阴道微生态评价体系和恢复阴道微生态疗法的专家共识、指南推出，更好的指导全国各个阶层妇产科医生对阴道炎性疾病的规范化诊断和精准治疗！

参考文献

1.谢幸,苟文丽.妇产科学[M].人民卫生出版社,第8版.2013,3:245.

2.肖冰冰. 细胞溶解性阴道病的诊断与治疗[J]. 实用妇产科杂志,2010,02:90-91.

3.田泉,薛艳,李娜,安瑞芳. 4019例妇科门诊不同症状患者阴道微生态状况分析[J].中国微生态学杂志,2013,12:1432-1435.

4.王慰敏,刘腾,安瑞芳. 889例妇科门诊阴道不适患者阴道微生态状况的分析[J].现代妇产科进展,2013,01:48-50.

(作者：刘睿   来源：医学界妇产科频道)