心内科常见护理诊断及措施

心血管内科，是各级医院大内科为了诊疗心血管血管疾病而设置的一个临床科室，治疗的疾病包括心绞痛、高血压、猝死、心律失常、心力衰竭、早搏、心律不齐、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心肌梗塞等心血管疾病。

1、疼痛

护理诊断

相关因素：

心肌缺血、缺氧。

护理措施

1、遵医嘱给予镇痛处理。

2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。

3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。

2、恐惧

护理诊断

相关因素：

⑴胸闷不适、胸痛、濒死感。

⑵因病房病友病重或死亡。

⑶病室环境陌生/监护、抢救设备。

护理措施

1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。

2、设法减少清除促进因素：

⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。

⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。

⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。

⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。

3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。

4、进行健康指导和教育。

5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。

6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。

3、焦虑

护理诊断

相关因素：

⑴身体和心理上的异常感觉。

⑵环境和日常生活发生改变。

⑶社会经济状况的影响。

护理措施

1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：

⑴允许病人说话、呻吟。

⑵及时缓解病人疼痛。

⑶提供表达情感的机会。

⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。

3、指导病人作缓慢深呼吸。

4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。

4、自理缺陷相关因素：

护理诊断

⑴疼痛不适。

⑵活动无耐力。

⑷医疗受限。

护理措施

1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。

3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。

5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。

6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。

5、活动无耐力

护理诊断

相关因素：

⑴疼痛/不适。

⑵氧的供需失调。

⑶焦虑。

⑷虑弱/疲劳。

⑸心律失常。

⑹强制性活动受限。

护理措施

1、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：

⑴第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。

⑵第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。

⑶第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。

⑷第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。

⑸第3-4周：可出院。

⑹第2-3个月：可恢复正常生活。

2、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

3、保证病人充足的睡眠。

4、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。

5、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。

6、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。

7、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

8、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：

①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。

②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。

④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。

⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。

6、心输出量减少

护理诊断

相关因素：

心肌梗死。

护理措施

1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。

2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。

3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。

6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。

7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

7、知识缺乏

护理诊断

相关因素：

⑴新出现的疾病，未接受过有关教育。

⑵与年龄及文化层次有关。

护理措施

1、针对病人的顾虑给予解释和教导。

2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。

3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。

4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。

5、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。

6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。

7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。

8、便秘

护理诊断

相关因素：

⑴活动减少。⑵饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。

⑶体位改变。⑷环境影响，缺少隐蔽性。

⑸虚弱。

护理措施

1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。

2、消除或减少便秘的促成因素。⑴向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。⑵根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。⑶保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。⑷不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。

3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。

4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。

5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。

9、潜在并发症--心力衰竭

护理诊断

相关因素：

⑴梗死面积过大、心肌收缩力减弱。

⑵输入的液体过多、过快。

护理措施

1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。

2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。

3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。

4、准确记录24h液体出入量。

10、潜在并发症--心源性休克

护理诊断

相关因素：

心肌梗死、心输出量减少。

护理措施

1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。

2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。

3、注意保暖。

4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。

11、潜在并发症--心律失常

护理诊断

相关因素：

⑴心肌缺血、缺氧。

⑵电解质失衡。

护理措施

1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。

2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。

3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。

5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。

12、潜在并发症—心脏骤停

护理诊断

相关因素：

⑴梗死面积过大。

⑵饮食不当。

⑶不能按要求卧床休息。

⑷排便用力。

⑸心律失常。

护理措施

1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。

2、如出现心脏骤停，立即抢救。

⑴立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。

⑵出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。

⑶迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。

⑷保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。

⑸迅速准确地配合抢救并做好记录。

13.气体交换受损

护理诊断

相关因素：

⑴肺循环瘀血。

⑵肺部感染。

⑶不能有效排痰与咳嗽。

护理措施

1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。

2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。

3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。

4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。

5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。

6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。

14.预感悲哀

护理诊断

相关因素：

⑴疾病的影响。

⑵对治疗及预后缺乏信心。

⑶对死亡的恐惧。

护理措施

1、病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。

2、耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。

3、与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。

4、尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。

5、提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。

6、必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。