精神科护理工作中潜在的医疗纠纷及防范措施探讨

随着我国公民法律意识、权利意识、维权意识的提高，医疗纠纷呈现增多趋势。精神科护理工作中因为面对的护理对象是精神障碍患者，与综合科护理工作相比，潜在的医疗纠纷显得更为独特，涉及的法律、伦理、道德、人身权利等问题也更为典型。所以如何做好精神障碍患者的整体护理工作，避免和减少医疗纠纷，是精神科护理工作者必须认真思考的问题，特别是随着《医疗事故处理条例》，《精神卫生法》的颁布和实施，举证责任倒置原则的采用，如何确保护理工作依法依规进行，在精神科显得尤为重要和紧迫。因此，就精神科护理工作中可能存在的医疗纠纷及防范措施作一探讨。


1 精神科护理工作中潜在的医疗纠纷


1.1 精神障碍患者意外事件相关纠纷
护士在精神科日常工作中，会遇到住院患者在进餐时突然噎食导致窒息甚至死亡；患者自病床跌落、行走或如厕时突然跌倒摔伤，导致患者受伤甚至严重脑损伤而死亡等。此类意外事件事先难以预知和防范，虽然护士在患者住院时会按照工作制度向患者监护人或陪护的家人进行详细的有关注意事项和可能发生的意外事件等相关内容的告知，并签订患者住院知情协议书，但当意外事件真的发生后，患者的监护人或家人仍然会以医院违反医疗服务合同或侵权等诉讼内容向法院提出赔偿要求。


例如患者张某，男，23 岁，诊断：精神分裂症，住院期间患者出现椎体外系反应，患者家属探视时送来肉丸子,当班护士及时告知其家属在给患者进餐时宜缓慢少量等注意事项，但患者在急促大口进餐中突然发生噎食，出现呼吸困难，面色青紫，缺氧等症状，经过及时全力抢救，患者的生命得以挽救，但患者出现了肺脑综合症等并发症，引起纠纷。


1.2 精神障碍患者伤害行为相关纠纷
精神障碍患者的伤害行为包括对自己的伤害，如自杀、自伤、自残，以及伤害他人的攻击性行为，如伤害其他患者、伤害陪护患者的家属或医护人员等。由于受心境障碍和幻觉、妄想等精神病性症状的支配，患者的自杀、自伤、冲动伤人毁物等意外事件，是与其症状变化的难以预测性和冲动行为的难以防范性相关联的，即使能预测到有发生的可能，由于其实施方式的便利性、无特殊条件性和实施的突然性，在精神科临床护理工作中要做到万无一失，难度很大。


例 1：患者张某，男，23 岁，诊断:抑郁症,住院 1 周，凌晨 5 点乘护士巡视完病房刚离去，将自己的裤子绑在病房窗户钢筋护栏上自缢身亡。患者家属以护理人员工作中未尽谨慎注意义务为由，将医院告上法庭。


例 2：患者胡某，男，35 岁，诊断：躁狂症，住院第 7 天，与同病室的患者赵某发生争执，被赵某打伤面部，护士及时发现并有效制止，立即请外科会诊治疗，因胡某受伤不重，几天后伤愈，但患者家属仍以病人的人身安全受到侵犯为由，向医院提出赔偿要求。


1.3 保护性治疗措施相关纠纷
多数精神障碍患者住院治疗时病情已经非常严重，由于患者缺乏对自身精神疾病的认识，常拒绝看病，往往是在家人的强制下住院，而患者住院后又非常的不配合医护人员的检查和治疗。医护人员对有冲动、伤人、毁物、自伤、自杀等倾向的患者必须采取保护性约束措施；在患者拒绝接受治疗时必须采取强制注射、服药等措施。这些方法均属于精神科医护人员为控制患者病情而采取的一些特殊治疗措施。但是，如果医护人员未及时向患者家属解释清楚或紧急情况下无法及时与患者家属取得联系，就会造成患者家属的误解而引发医疗纠纷。


例患者王某，男，19 岁，诊断：躁狂症，住院后兴奋话多、伤人毁物，难以管理。护士遵照医嘱对其进行约束性保护时，患者强烈反抗，约束带造成患者手腕部表皮擦伤，因患者家属难以接受当时保护约束患者的情景，又以患者的手腕部受伤为由与医院发生医疗纠纷。


1.4 其他医疗纠纷
此类医疗纠纷发生的情形包括精神障碍患者住院期间贵重物品丢失、从医院逃跑、逃跑后自杀或失踪、住院隐私泄漏等。


例 1：患者李某，女，30 岁，入院当天护士告知患者家属，在患者住院期间其身边不能留有贵重物品，但其姐姐在离开医院时悄悄留给患者一部 MP3，第二天患者称自己的 MP3 丢失，其家属以患者无民事行为能力，要求医院予以经济赔偿而引发医疗纠纷。


例 2：患者吴某，女，32 岁，住院 20 天时其三哥来医院探视，提出要带患者去室外散步，从亲情和人性化管理方面考虑，当班护士同意了患者家人的请求，结果患者外出后再未返回病房，医院采取多种方式四处寻找也不知其去向，患者丈夫向医院要人而引发医疗纠纷。


2 防范措施


2.1 认真履行告知义务。
《医疗事故处理条例》第 11 条规定，在医疗活动中医疗机构及其医务人员将病人的病情，医疗措施，医疗风险如实告知病人。因此在精神障碍患者入院时，医务人员应将患者的症状、诊断、治疗、用药、药物副作用、疾病愈后及可能出现的并发症等如实地向患者家属告知，并在《精神病人住院知情同意书》上签字确认。


2.2 应尽谨慎注意义务。
抗精神病药物在治疗精神疾病的同时，会出现各种药物副作用，如震颤、共济失调、肌张力障碍等，护士应认真说明，如发现特殊情况时应及时履行报告制度并积极处理。对于不能辨认或不能控制自己行为的精神病患者应向其监护人或陪护的家人详细说明情况。精神障碍患者在住院期间有发生逃跑、自伤、自杀、伤人毁物等行为的可能，而这此行为具有突发性、隐蔽性、不可预测性的特点，所以医护质控人员要定期认真进行安全检查，医院及住院部 24 小时有医护人员值班，工作岗位的护理人员要认真履行病房巡视制度。在对精神障碍患者实施约束性保护、强制注射药物等特殊治疗时，应向患者的监护人或陪护的家人详细说明情况，并签订知情同意书后方可实施治疗。


2.3 完善安全防护设施。
住院病房的设施应符合安全要求，在医疗纠纷中医院承担举证倒置的法律责任，所以当事件发生后，医院应当有证据证明其没有过错，证明医院已经采取了合理的、恰当的、必要的防范措施。


2.4 不断完善和改进精神科护理文书记录。
规范护理记录，学习有关护理文书书写规范，提高护士对护理文书记录重要性的认识，使护理人员在临床工作中能够及时、准确、真实、详尽地做好护理文书书写。护理工作是否完善尽责，除病人的主观感受和客观效果外，护理文书上反映出来的就是护理工作是否及时、准确，护理措施是否落实到位。


2.5 严格掌握约束保护精神障碍患者的原则。
其原则：一是要有利于病人的康复；二是不损伤病人的身体；三是有利于治疗的实施。约束的目的是保护病人，预防患者对他人及自身产生伤害，应严格掌握适应症，必须征得患者的监护人或陪护家人的同意。在约束保护过程中，方法要合理恰当，要以患者身体安全为前提，体现人性化服务原则。


2.6 加强业务培训，提高护理人员综合素质。
通过各种讲座、学习班等形式，组织护理人员学习《条例》等有关的法律、法规，领会《民法》、《刑法》中涉及到得精神卫生的有关条款，依法行医，在护理工作中学法、知法、懂法，自觉维护医患双方权益，减少和杜绝医疗纠纷的发生。积极参加各种形式的继续教育，加强专科知识的学习，转变服务理念，改善服务态度，掌握对危重病人的急救技术，提高对突发事件的应变能力。