菊花残，满腚伤，你的肛周已泛黄……

                                                         

菊花残，满腚伤，你的肛周已泛黄……

老铁

你这唱的不是歌，是病啊

什么病？

菊花残（肛裂）

满腚伤（肛周脓肿）

肛周泛黄（肛瘘）

下面，跟医考君一起分析这歌词……

一、肛裂（菊花残）

肛裂就是菊花裂开了

裂开了，不就菊花残了么

优雅一点地说，就是

肛管的皮肤裂开了

裂开之后就会痛啊

就会感染溃疡啊……

看图

那么

好好的肛管怎么会裂开呢

这个原因至今不完全清楚

目前认为，肛裂的病因是

肛管内括约肌的痉挛+大便机械刺激

各种神经、代谢因素使得

肛管内括约肌敏感而痉挛

菊花一紧，用力的闭合

这样就会压扁肛管表面的皮肤血管

从而导致肛管皮肤的缺血

长期便秘的病人

一条条硬邦邦的粑粑强行通过肛管

刮的肛管皮肤滋滋作响

肛管不是钢管，不是铁打的

本来就就缺血了，加上这么一刮

这不，肛管的皮肤就刮开了么？

从解剖学上看

直肠动脉是从两侧发出来的

终末细小的动脉在中间汇合

这样，前后正中线都终末供血

所以比较容易出现供血不足

前后正中线容易发生肛裂

还有

大家体会一下（摸一下也行）

看看肛门的后方是不是硬邦邦的

那是因为后面有一根“肛尾韧带”顶着

这样，一根大屎棒子来了

肛管后壁就不能很好的舒张以减少摩擦

后壁肛管的皮肤就跟硬屎，硬碰硬

你跟屎较什么劲呢，这不后壁就裂开了么

所以

肛管后壁是肛裂的好发部位

肛管皮肤裂开了

那会有什么临床表现呢

（剧烈周期性疼痛+便血便秘+肛裂三联征）

跟随本君一起推理

①        剧烈周期性疼痛

肛裂疼痛的特点：

排便疼痛→缓解→疼痛

痛就痛嘛

为什么还带节奏呢

因为，拉大便的时候，大便撑开肛管

使得肛裂的伤口，产生撕裂样疼痛

大便拉完了，也就不痛了

这叫排便疼痛，就是大便刺激裂口的痛

上面说到肛裂的病因之 一

“肛管内括约肌的痉挛”

肛管内括约肌，他是从直肠延伸下来的

所以他是一种平滑肌

其实

在排便的时候

也刺激了本来痉挛的肛管内括约肌

使得平滑肌发生更加强烈的痉挛

从而产生剧烈的痉挛性疼痛

可以持续半小时到十几小时

这就是便后疼痛（平滑肌痉挛痛）

但是为什么中间有一个缓解的间歇期呢？

这是因为肛管内括约肌属于平滑肌

平滑肌有一个重要的特性，就是

完成一次收缩和舒张的时间

比骨骼肌的长得多

简单理解为“反应迟钝”吧

排便刺激已经停止一阵了

他才开始强烈痉挛

所以平滑肌准备强烈痉挛的这段时间

就是疼痛的间歇期（大概几分钟）

②        便血便秘

便血，好理解吧

肛管皮肤裂了一个口子

当然要出血啊，表现大便带血

便秘呢

这也是因为排便时，剧烈的疼痛

搞得病人都不敢拉屎了

所以，忍着

大便没有排出来，存在直肠里面

水分慢慢被吸收干了

所以就成干结的大便

干硬的大便排出的时候呢

对肛裂的摩擦，损伤就更厉害

所以使得肛裂更加重

形成一个恶性循环

③ 肛裂三联征

（肛裂+前哨痔+肛乳头水肿）

肛裂，就是肛管裂了一道口子嘛

这个很好理解，不解释

那么

前哨痔和肛乳头水肿

又是个什么鬼嘞？

其实，就是肛裂的慢性炎症

刺激了肛乳头和肛门皮肤水肿

而形成一个突出物

肛乳头水肿

那肛乳头是个啥？

就是，肛柱和肛管的连接处

看图

前哨痔

就想一个哨兵站在肛门前

肛裂的慢性炎症刺激肛门口皮肤水肿

而形成一个皮垂，并露出肛门外

看图

根据剧烈周期性疼痛+便血便秘+肛裂三联征

所以，肛裂诊断不难

但是

因为肛管皮肤撕裂溃疡了

所以左肛门检查的时候，可引起剧痛

但并非禁止肛门检查

痛的厉害，需要在局麻下进行肛检

那么

肛裂怎么治疗呢？

原则：

首选非手术治疗

非手术治疗无效 选手术

① 非手术治疗

1:5000高锰酸钾温水坐浴：

高锰酸钾有较强的杀菌作用

能保持肛裂周围的清洁，以促进愈合

记住浓度，1:5000

浓度高会刺激、腐蚀皮肤

口服缓泻药或石蜡：

使大便松软，以减轻大便对裂口的损伤

②        手术治疗

肛裂切除：

切除肛裂的边缘和肥大乳头

和前哨痔等不健康的组织

然后敞开引流，让他慢慢长

这个手术缺点：愈合时间长

肛管内括约肌切除：

肛管括内约肌痉挛

是肛裂的重要病因

痉挛就会导致肛管皮肤缺血、易损伤

同时

内括约肌痉挛也是便后剧痛的原因

我们可以切断肛管内括约肌

这样解除因痉挛而导致的缺血

不缺血了，裂口就慢慢愈合了

痉挛解除了

患者也不会发生痉挛剧痛了

这个手术治疗效果虽好

但内括约肌是参与关闭肛门的啊

如果切得不好，可以造成大便失禁

好啦，我们下面开始唱第二句……

二、直肠肛周脓肿（满腚伤）

直肠肛周脓肿

就是直肠、肛管周围长了脓肿嘛

直肠肛周有好几个间隙

名字还难记

大家记住几个主要的就行

肛周间隙（肛管周围的间隙）

坐骨肛管间隙（坐骨与肛管的间隙）

骨盆直肠间隙（直肠与骨盆的间隙）

间隙名称虽不同，但有一个共同特点

间隙里面都是脂肪和疏松结缔组织

所以感染容易蔓延，形成脓肿

看图

（看不清，点图片放大看）

那么

为什么会脓肿呢？

在肛管里面有一种腺体叫做肛腺

他的作用就是分泌黏液，以润滑肛管

但是这个肛腺有点傻帽，为什么呢？

它竟然在开口在肛窦啊

肛窦开口向上，所以粪便容易存留在里面

粪便存留在肛窦，就可能把肛腺开口堵死了

大便里面细菌，那是大大滴有

从而引发肛腺炎……

看图

肛腺炎没有控制好，继续发展

炎症就发展到直肠、肛周间隙去了

就导致了直肠、肛周脓肿！

所以

直肠肛周脓肿最常见的病因：肛腺感染

直肠肛周间隙这么多

但以肛周脓肿最常见

因为肛周间隙离肛腺最近

肛腺城门失火 殃及肛周池鱼

肛周脓肿会有哪些表现呢

总的规律

红肿热痛（跳痛）+ 波动感+全身症状

脓肿的位置深浅不一

有些离肛门近，有些离直肠近

所以表现各有侧重点

① 肛周脓肿（最常见）

（红肿热痛+硬结/波动感）

因为他离肛腺最近，近水楼台先得月

肛腺感染，就比较容易波及肛周间隙

所以，肛周脓肿最常见

肛周间隙离体表的皮肤近吧

所以局部皮肤红肿热痛就明显

因为肛周间隙比较小，脓肿不大

所以全身感染中毒症状（发热等）不重

脓肿还没有化脓可摸到硬结

如果化脓以后，可以触及波动感

波动感就是

用手戳，装满水的气球那种感觉

波动感是化脓性的表现，一旦触及波动感

就应该选择切开排脓

里面长了一个硬结或脓肿

下面的动脉搏动，就会挤压硬结或脓肿

形成“跳动性疼痛”

注意：

考试中，只要说肛门周围红肿热痛

就选肛门周围脓肿

② 坐骨肛管间隙脓肿

特点

表现与肛周脓肿相似

但是早期体征不明显，全身感染症状重

为什么呢？

在坐骨和肛管之间的脓肿

位置相对较深，而且间隙空间较大

位置较深，所以早期局部体征不明显

当脓肿发展到一定程度

才会波及肛周皮肤，出现红肿

位置较深，肛周的波动感也不明显

但是通过直肠指检，可以摸到波动感

间隙空间较大，脓肿也大

所以全身感染症状较重（发热等）

③ 骨盆直肠间隙脓肿

特点：

局部症状不重，全身感染症状重

有直肠刺激症状

骨盆直肠间隙位置更深，更大了

看图

这个位置离肛周皮肤很远

脓肿很少波及肛周皮肤而出现红肿

所以局部症状不重

这么一大包脓肿

所以全身感染症状重

早期就有发热、寒战等表现

因为脓肿长在了直肠附近

直肠里面有便意感受器

所以能出现直肠刺激症状

肛门坠胀、便意频繁、排便不尽

进行直肠指检时

如未化脓可以摸到硬结

如果已经化脓，可以触及波动感

好啦

总结：直肠肛周脓肿的临表规律

位置越深，局部表现越不明显

间隙越大，感染中毒症状就越重越早

未化脓可以触及硬结

化脓后可以触及波动感

肛周脓肿怎么治疗呢？

原则：

一旦诊断明确，立即切开引流

抗生素等非手术治疗只能改善症状

以及用于术后控制感染

① 肛周脓肿：

放射状切口，不用填塞

放射状切口引流效果更好

不用填塞，以保证充分引流

看图

② 坐骨肛管间隙脓肿

弧形切口，距离肛门3-5cm

距离太近，容易损伤肛管括约肌

把病人搞成大便失禁……

大家看

肛腺感染可以导致肛周脓肿

肛周脓肿波及肛周皮肤

把皮肤整出一个洞

我擦

这下就好了

直肠肛管直通往屁股外面了

粑粑直接漏出来了

患者就返老还童，穿尿不湿

看图

这是就我们接下来要唱的

肛瘘（肛周泛黄）

肛瘘和肛周脓肿一对父子

肛周脓肿是老爸，肛瘘是儿子

有父亲，才有儿子

大部分的肛周脓肿

不管是否切开，常会形成肛瘘

肛周脓肿是肛周炎症急性期表现

肛瘘则是肛周炎症慢性期表现

肛瘘是个什么鬼？

肛瘘其实就是一根管子

看图

管子就叫瘘管（上图蓝色部分）

管子两端的口，分别叫做内口、外口

这根管子“质量上乘，经久耐用”

因为瘘管里面做了特殊处理

慢性炎症刺激形成了一层纤维组织

所以导致肛瘘迁延难愈……

肛瘘把直肠、肛管直接通到臀部了

这样，直肠肛管内容物就会流出来啊

所以，

肛瘘主要临床表现：

脓血性分泌物或伴有大便流出

因为有脓肿等化脓性感染

所以有脓血性分泌物流出

这个很好理解

肛瘘位于外括约肌以上，叫高位肛瘘

位于外括约肌以下，叫低位肛瘘

较高的高位瘘

因位置高且不受括约肌控制

所以还可以有大便流出

看图

低位肛瘘：只流脓性分泌物

高位高瘘：脓性分泌物，可有便流出

刚才说到

这个瘘管的质量很好

因为管子里面包了一层纤维组织

所以很少能够自己闭合

一般只能靠手术解决

手术包括

① 肛瘘切开术：

把瘘管全部切开

切口的肉芽组织慢慢生长而愈合

② 肛瘘切除术：

就是把瘘管里面纤维组织全部切掉

然后让肉芽组织生长而闭合

③ 挂线疗法：

看图

就是把一根橡皮筋穿入瘘管

然后系紧，这样橡皮筋就把

瘘管慢慢勒开了

类似于瘘管切开术……

来源：医考之声   作者：医考君