腰椎压缩性骨折患者叙事护理体会

腰椎压缩性骨折，是指以椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折，由于腰椎发生压缩性骨折会导致严重的突发性损伤，致使身体的局部疼痛或者和功能障碍，患者容易产生紧张、恐惧、焦虑、担心、忧伤的心理。

1．案例
患者方某，女，27岁，服装设计师，工作时不小心从桌子踩空掉到地上，造成CT显示机体的腰1椎体发生了压缩性的骨折，无后突畸形，机体的椎管未见狭窄。患者性格外向，追求完美。来院治疗期间二天情绪低落，睡眠障碍，食欲不振。患者10年前大地震脑出血，父母在地震时双亡，被现在父母领养，男朋友做室内装修工作。

2．护理方法
采用叙事护理方法中外化、解构、改写、外部见证人四种方法。（1）外化：就是给问题命名，把问题与患者脱离开来，增加患者掌控感，分为问题命名，询问影响，评估影响，论证评估四个步骤。（2）解构：探索问题根源的过程，探索患者自我认同与社会文化关系的过程，就是弄清楚事情来龙去脉，把已经内化的问题外化出来。（3）改写：在认同蓝图之间不断穿梭往来探索的这个过程中，把很久以前、过去、最近发生的例外正向事件迁移到现在、将来，自我认同发生变化，然后发生改写行为。（4）外部见证人：去陪伴和见证或者故事，分别为表达、意想、共鸣、触动、好奇五个连续的步骤，让患者感受到自己存在感和价值。
3．护理过程
3.1叙说故事   方某：我惨了，整天躺在医院里，成了残疾人，本来单位就很忙，为了没完成工作才加班的，现在不能上班了，老板一定更加不满意了 。
3.2问题外化
W：你挂在衣柜里这套衣服真漂亮！
F：这衣服是我自己设计自己做的。
W：你真厉害！你觉得你自己现在什么感觉？
F：我很害怕 ，这么不小心，觉得前途被自己全毁了。

表1   方某的外化对话
步骤	内容
问题命名	怕，消极治疗
询问影响	没信心，怕不能报答养父母，怕男朋友担心
评估影响	自己不想要这样生活
论证评估	要想实现原来人生规划

3.3问题解构
W：我很理解你的心情，你真的很棒，听你妈妈说大地震你自己受了很重的伤，又痛失父母，那个时候这么幼小的心灵，如此重大的创伤，你坚强的挺过来了；还读了你自己喜欢服装设计，22岁就到这么大服装设计公司上班，还多次得奖，现在还有了这么优秀的男朋友。我22岁时还什么都不会，都是父母替我操心。
F：嗯，那都是逼出来的，我们家以前很穷，父母双亡后，我现在的父母养育了我，我很感恩他们，我拼命学习，拼命工作，想出人头地后多多赚钱，报答他们的养育之恩。
W：你觉得你在公司里你是怎样个人？
F：老板说我是公司顶梁柱。
W：你给公司带来了什么?
F：公司许多重要的创新性服装设计任务都是我带领大家出色完成，我应该给公司带来不菲业绩。
W：嗯，你看你真是一匹骏马，你对公司贡献大着呐！
F：是的，本来我想完成这次服装设计后就结婚，谁知道自己会有这么重的伤。
W：“害怕”与外伤一起来的吗？
F：肯定是的，以前我这么努力，也得到收获，可是现在伤得这么重，我怕残了、废了，不能报答养父母，也担心失去男朋友。还算幸运，我地震时没死，这次这么高掉下来也只是受伤。。。。。。。

表2   方某的解构对话
成绩	影响
公司老总的肯定	公司顶梁柱
对公司的贡献	出色完成公司许多服装设计任务
对公司的影响	使公司业绩不菲
这种影响对公司的意义	为公司创利，对公司的员工带来利益

3.4改写
W：“幸运”真好！前几天这么痛你都坚强的挺过来了，我们一起努力多想想怎么让幸运最大化吧！
F：能康复，能像以前一样的工作、生活就好了！
W：能康复指什么？郁闷？对治疗没信心？不吃东西？
F：不！应该保持好心情，配合治疗，争取早日康复。
W：听说过得病容易去病难吗？
F：知道的，病来如山倒，病去如抽丝。
W：你想对过去说什么嘛？
F：十年前地震时我脑出血，痛失双亲也挺过来了，我不能让父母与男友再为我担心。
W：你想对将来说什么嘛？
F：等我康复了，我依然要努力工作，设计更多更漂亮服装，与我男朋友结婚，孝顺父母。

表3   方某的改写对话
时间	行为蓝图	认知蓝图
很久以前	学习成绩好	聪明
过去	十年前地震时脑出血，痛失双亲	挺过来
最近	引领服装设计，经常得奖	有能力
现在	腰椎压缩性骨折	能康复
未来	康复后	感恩父母，建设美好家庭，报答社会

3.5外部见证人
W：你对康复真的有信心了？那好，明天开始你主动与别人打招呼，微笑着接受治疗，怎么样？
F：行！我一定！
W：你的坚强值得我好好学习！我在工作生活中发生冲突时经常放弃。。。。。。
F：好姐姐你别逗我了。。。。。。
W：那好！我们互相鼓励，一起努力，约定？

表4  方某的外部见证人对话
阶段	内容
表达	22岁为自己生活而努力工作
意象	是一匹骏马
共鸣	我22岁什么都不会，靠父母
触动	你的一切值得我学习
好奇	生活波折这么大，你怎么挺过来

4．结果
过了二天，方某妈妈对王护士说“你对她说了什么？她现在又与以前一样了！”
从医生与护士那里了解到她很配合治疗了，康复训练很主动，还谈些自己康复感受；从病友那里听说她每天笑咪咪的，偶尔还讲些笑话。她的阳光温暖了她的父母，收获了她的爱情，她甜蜜地拥抱着自己的生活。一个月后她康复良好，顺利出院了。

5．总结
5.1每一个生命都是有自己故事的，叙事护理重在于倾听，透过生命苦楚，重塑生命脚本，叙事护理是人文关怀具体化的操作。
5.2叙事护理让护士学会如何找到与患者沟通的突破口，去与患者建立信任的关系。文中患者因为疾病而郁闷，王护士通过赞美她的服装，找到共同语言，所以在做叙事护理前要对患者以前的工作、生活、社会关系、个人爱好等等有比较全面的了解。
5.3临床护士对叙事护理还存在担心现象，怕无法应对患者的倾诉，所以我们先要鼓励护理人员开口，只要能帮助患者讲故事的都是好的叙事。李春老师在《叙事护理》一文中说：叙事没有对错，只要愿意去做，不要拘泥于技巧，重要的是态度。
5.4叙事护理好像的普通聊天，不同的是我们要在聊天中发现患者生命中的闪光点，改变他们的认知蓝图，获取生命力量。
5.5通过叙事护理更深层次的理解叙事护理中的陪伴、贴近、共情的意义，理解如何与患者、患者家属同事进行心与心的沟通，理解如何以一种欣赏、谦卑、好奇的态度面对生命。