人工气道湿化与吸痰，你要知道这些知识！

【人工气道湿化与吸痰】
人工气道建立是抢救及治疗危重病人的重要措施，是危重患者的生命通道。临床上除口、鼻咽通道外，最常用的就是气管插管和气管切开。人工气道是将导管直接置入气管或经上呼吸道插入气管所建立的通道。

【人工气道的目的】

1、纠正缺氧
2、改善通气
3、清除气道分泌物

【人工气道的分类】
上呼吸道人工气道
1、口咽气道
2、鼻咽气道
下呼吸道人工气道
1、气管插管：①经口插管②经鼻插管
2、气管切开

【其他辅助气道】

喉罩是介于气管导管与面罩之间的通气工具，操作简便，不易损伤咽喉组织
环甲软骨切开术：最快的方法—环甲膜穿刺

【人工气道的湿化】
1、目的
正常的上呼吸道粘膜有加湿加温滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道后，呼吸道加温加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是人工气道护理的关键。
2、条件
（1）保持病室环境清洁，空气温湿度相对稳定。室温20~22度左右为宜，湿度60%~70%以上。
（2）保证充足的液体入量，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，机械通气时，液体入量保持在2500~3000ml/d。
3、湿化液的选择


【湿化方法】
（1）间断湿化法
临床上常使用注射器抽取湿化液脱下针头后注入人工气道的方法对气道进行湿化，湿化液的量和间隔时间根据患者痰液性状调整。可在患者吸气时沿导管管壁给药，将湿化液吸入气管深处，使稀释痰液和湿化气道的作用增强，利于痰液吸出。
大多数人认为一次气道滴药量大，可刺激患者引起咳嗽、憋闷、心率加快、血氧饱和度下降、血压升高等并发症，因此严重缺氧、心率失常患者不宜应用。
（2）持续气管内湿化法
持续气管内湿化法是指气管内持续滴入湿化液湿化气道的方法，现临床上广泛应用输液泵进行持续气管内滴药。
方法一：在输液器末端结一次性头皮针并将针头剪掉，然后将头皮针软管插入人工气道内3~5厘米，固定软管，以0.2~0.4ml/min（每分钟3~4滴）的速度持续滴注。24小时滴入250ml。
方法二：可将输液器接上头皮针，再将头皮针穿过一侧氧气管管壁，使湿化液随氧气一刀均匀持续的吸入气管内。
持续气道湿化法优点
减轻患者对气道湿化的恐惧感
持续气道湿化每滴液量极少，且是沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激小，避免了呛咳或刺激性咳嗽，患者无不适感，同时能有效补充丢失的水分；
使人工气道保持了良好的湿化状态；
使患者的痰液稀释，有利于气道分泌物引流；
减少吸痰次数及反复吸痰所造成的气道粘膜损伤；
减少肺部感染的发生；
减少了护理工作的程序，同时也减少交叉感染的机会
（3）人工鼻湿化法
人工鼻又称温湿交换过滤器，是一个轻巧而柔软的接管，由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置。
人工鼻
它能模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水汽收集并保留，以温热和湿化吸入的气体，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化。同时，它对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。因此，人工鼻具有适度湿化、有效加温、滤过功能和维持了呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能，广泛适用于建立人工气道的患者。
（4）恒温蒸汽湿化
湿化器内定时添加蒸馏水作为湿化液，湿化器温度设置在32~37℃，气体相对湿度保持在60~70%左右。
（5）雾化湿化法
利用雾化器进行雾化吸入也是气道湿化的一个有效措施。
注：使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时实际供给患者的潮气量大于所设置潮气量，长时间应用可出现过度通气，在使用时应引起足够的重视。
（6）气道冲洗
多应用5%碳酸氢钠每次吸痰前抽吸2~5ml于病人吸入时注入气道。
注意对于呼吸机治疗的患者在操作前先吸入纯氧2min，注入冲洗液后应给予吸痰和拍背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后利于吸出，对于痰液粘稠者，可以间断反复多次冲洗。

【人工气道湿化标准】
湿化气道所滴入湿化液的量应根据气道湿化的标准来调整，湿化效果可分为叁种：
（1）湿化满意：分泌物稀薄，可顺利吸出或咳出，导管内没有痰栓，患者安静呼吸通畅。
（2）湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。
（3）湿化不足：分泌物粘稠，不宜吸出和咳出，听诊气道内有干鸣音，导管内可形成痰痂，可出现突然的呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等。（临床易被忽视的地方，会误以为痰少好转）

【气囊管理】
气管导管套囊的管理是控制VAP的关键
作用：固定插管、封闭气道、防止反流
类型：高容低压
充气技术：最小闭合技术(MOV)，最小漏气技术(MLT)
操作时首选低压高容量气囊气管导管。
测压方法
手捏气囊感觉法：用手捏压气囊的压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为宜
定量充气法：机械通气病人在选用大容量低压型的气囊时选用，气囊充气一般5~10ml
气囊压力表测量法：
-气囊压力：25-30cmH20
-应用专业压力表调试气囊压力
-常规检测气囊内压力（每班一次）
-不提倡常规间断放气
中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南（2006）


如需不断向气囊内注气方可保持它与气管壁的密封性则提示：
1、气囊或插管壁有洞；
2、导管瓣破损或裂开；
3、插管位置不当，套囊位于声带之间。
气囊放气的护理：
放气前清除气囊滞留物至关重要。
建议：气囊放气要2个人配合，放气前先吸净气道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然后由一人用注射器缓慢放气，另一人再放松气囊同时及时吸引渗漏的分泌物。
（选用低压高容型气囊插管不主张常规放气）
气囊放气
建议：每4小时放气一次，每次5~10min，需要注意的是放气前应先清除气囊内滞留物。
进食时，气囊必须充气，以防食物或液体进入气管引起阻塞或吸入性肺炎。
死腔：声门下气囊上
导致院内获得性肺炎的常见原因
有效的声门下吸引能够降低VAP发生率
推荐意见：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。


【吸痰】
由于建立了人工气道的病人多数不能达到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高、通气不足、进而导致呼吸功能障碍，所以必须积极清除呼吸道内的分泌物。
1、目的
清除人工气道及气管内分泌物
保持导管通畅
确保足够的通气量
降低呼吸道感染的危险

4、吸痰的指征
采用非定时吸痰技术：床旁听到痰鸣音；患者咳嗽、气促；气道压力增加；氧分压和氧饱和度下降。
吸痰还应选择在翻身拍背时、肺部有湿罗音并进行体位引流后或气囊放气时进行。
对咳嗽反射好的病人，应让其自行将深部痰液由气管导管口咳出，然后再从气管切开口内吸净残余痰液。
对于老年人，非紧急情况下，应选择餐前15分彻底吸痰，进餐中、进餐后30分钟内避免吸痰，以防止剧烈咳漱致胃内容物反流导致吸入性肺炎的发生。
5、吸痰的步骤
吸痰前应遵循无菌技术操作原则，每次均需更换吸痰管。吸痰前可让病人吸入纯氧30s以上，或加大吸氧浓度并过度通气5~10次。气道内注入5~10ml湿化液，必要时拍背松解痰液。调节合适负压，一般为10.7~16.0kpa，每次吸引不超过15s，同时监测spo2、心率及心律变化。吸痰后加大吸氧浓度数分钟，吸痰操作要轻柔、准、稳、快。对严重缺氧或PEEP＞5cmH2O,可两人配合操作减少患者缺氧时间。
注意防止分泌物在气囊放气时进入气管而发生感染。抽吸口鼻腔分泌物后的吸痰管禁止再吸气道内分泌物，应重新更换。

【预防吸痰可能的并发症】
低氧血症
因负压吸引常需停止供氧，在吸除痰液的同时，也带走了部分气道和肺泡内的气体；未能及时充分有效供氧；使用的吸痰管过粗，负压过高，吸痰时间过长、过于频繁更容易发生低氧血症。
低氧血症的预防应针对以上可能的原因，给予相应处理。
吸痰前后均需给予100%纯氧吸入
可由两人共同完成吸痰操作
对能配合的患者可指导其吸痰前深呼吸3~4次
吸痰时密切监测SaO2，脉搏及低氧血症的症状及体征，当SaO2低于90%时，提示低氧血症，应停止吸痰，并100%氧气吸入
选择合适的吸痰管，以达到有效地吸引，不导致缺氧。
气道粘膜损伤
因气道粘膜脆弱，若吸痰管太粗、负压过高，吸痰在某个部位停留时间太长，吸痰时未能旋转吸痰管等易造成粘膜损伤出血。
继发感染
因未严格执行无菌技术操作，各种物品消毒不严格等均可引起下呼吸道继发感染
支气管痉挛
迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等

【判断痰液粘稠度的方法和临床意义】
根据痰液在吸痰管内形状和内壁的附着情况可将痰液的粘度分为3度：
Ⅰ度（稀痰）：
痰如米汤或泡沫样，稀痰后，管道内壁无痰液滞留，提示感染较轻；如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰次数且每次吸痰时将痰液吸净。
Ⅱ度（中度粘痰）
表现：痰液的外观较一度粘稠，吸痰后有少量痰液在内壁滞留，但易被水冲洗干净
提示：有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。
Ⅲ度（重度粘痰）


【社会心理支持】
对所有人工气道行机械通气的病人，无论其意识是否清醒，均应受到尊重。治疗和护理过程中，要主动亲近患者，细致的解释、鼓励的语言和精神安慰可增强患者的自信心和通气效果。
教会患者用非语言方式表达需求和进行交流。护士服务态度应和蔼，动作轻柔、稳重，与患者交流时保持语调正常，利于增加患者的安全感和自信心。多与患者家属沟通，安排家属及关系密切者探视，以满足双方对安全、爱、归属等层次的需求，缓解患者的焦虑、恐惧等心理负担。

【其他方面】
1、加强口腔护理减少口腔细菌的种植。每日2次，研究表明使用1.5%碳酸氢钠清洗口腔，对预防口腔感染明显强于生理盐水对照组。
2、给予低半卧位或半卧位，尤其鼻饲后应给与半卧位30~60min，防止误吸。
3、吸机回路管、加温湿化器应每周更换消毒1~2次；回路管道中的冷凝水应及时倒掉，冷凝水收集瓶应置于管路最低位置。
4、定期进行室内空气消毒机消毒可减少室内细菌，对预防呼吸道感染，尤其是呼吸机相关肺炎有十分重要的意义。
5、各种接触气管内的器械均应严格灭菌。
6、各项技术操作规范，尤其是吸痰和有效的气道湿化。
7、常规进行气管内痰液的细菌培养和药敏检测。

  人工气道管理是危重症治疗中的重要组成部分，它涉及的内容十分广泛，干预措施成功实施的关键因素是整个护理团队，医生及护士通力合作，共同严格和持续执行各项操作规程、管理规范。