护理不良事件案例分析及防范

医疗事故
医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。


护理差错
严重差错：在护理工作中因责任心不强、违反操作规程、查对不严、技术水平低等原因而发生的错误，给患者造成一定痛苦，但未造成明显人身损害。
一般差错：在护理工作中，因责任或技术原因发生错误，但未给患者造成一定痛苦。
护理缺点：在临床工作中虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正或尚未实施即被发现的事件。

意外事件
非护理人员之故意、过失、不当作为或不作为所致的不可预见的事故或不幸，可以伴随/不伴随不良后果。

倡导病人安全是21世纪WHO在全球的重要举措。
据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在2.9%-16.6%，其中导致病人死亡占3%-13.6%，2.6%-16.6%导致病人永久性伤残，而这些事故中的27%-51%是可以预防的。

护理不良事件
包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、或窒息、烫伤以及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件。


护理不良事件同期比较


护理不良事件管理制度
“对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习”。

—JCI高级顾问侯森博士

1、建立护理不良事件的防范制度，加强对护理风险的预测、预防和控制。
2、建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。
3、对已经发生的护理不良事件，通过主动上报，职能部门及早介入、指导并配合科室及时给予补救措施，可以尽力将伤害降低到最低程度，将纠纷化解于萌芽状态。
4、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
5、发生不良事件后，科室应在一周内组织进行原因分析、讨论、总结、持续改进；护理质量与安全管理委员会应每季度进行汇总、成因分析、讨论和制定改进措施，护理部、科护士长、护士长对相关整改执行情况进行跟踪检查。
6、每季度开展安全警示教育，相符借鉴、避免发生类似事件。
7、实习、进修人员发生护理不良事件，带教老师承担相应责任，并及时上报。
8、完善奖惩措施，鼓励风险报告，对风险报告和主动报告护理安全不良事件的科室、个人给予奖励4-10分。对隐报、瞒报的科室、个人视情节轻重给予考核，扣科室绩效2-10分
9、建立护理不良事件主动报告制度

报告原则：主动性、真实性、保密性、非惩罚性。
报告方式：口头、书面（网报或手工）
报告时限：
医疗事故、严重差错事件：发生后立即分级口头上报护士长、科护士长、护理部、医务科、分管院长、值班院长；24小时内填写《都江堰市人民医院不良事件分类报表》书面上报。

一般差错、缺点事件：发生后立即口头上报护士长、护理部，48小时内填写《都江堰市人民医院不良事件分类报表》书面上报。

护理意外事件：根据事件的伤害程度参照上述时限予以上报

转变观念，改变手段，健全机制，鼓励报告，建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理

护理不良事件成因分析

【案例1】

5月7日，4:05，患者**，男性，80岁，诊断脑梗塞，夜间家属熟睡，病员需要排便，未告知护士及家属，自行下床后在卫生间跌倒，致额顶部一长约10cm头皮裂伤，通知医生，立即给与包扎止血，并监测生命体征，护送至外一科行清创缝合并行头部CT，未见异常。

【案例2】

7月6日，2:50，患者**，男性，59岁，诊断颅内感染，意识模糊，烦躁不安，夜间自行翻下床栏，跌倒在床边，左额部有一长4cm列伤口，右膝盖皮肤已发生挫裂伤结痂处再次擦伤4*4cm，立即碘伏消毒包扎，报告值班医生，给予苯巴比妥0.1g肌注后安静休息，再次检查周边环境安全，床挡等防护措施，适当约束。

【案例3】

8月30日，21:00，患者**，男性，76岁，诊断脑梗塞，患者经主管医生同意家属签字回家中休息，外出和老伴儿散步时家属协助整理衣物未及时搀扶，患者跌伤上唇，家属包扎伤口后于21:00将患者送回医院，查体上唇有一约2cm长裂口，立即请五官科会诊并给予清创缝合，破伤风1500u肌注。


发生时段
5例患者发生坠床/跌倒时间段为17:30—2:00，2:00—08:00，多在夜间，值班人员减少。




一、[针对要因]
护士入院宣教不到位
巡视不到位
护士措施不落实

[对策]
学习坠床/跌倒相评估因素
培训各责任护士岗位职责
警示案例教育


二、[针对要因]
对患者病情为掌握
家属（陪护）相关知识未掌握患者需求得不到满足
护士作量大

[对策]
落实床位管理，责任护士全面掌握患者知道，并做好相应交接班。责任护士做病情充分评估，责任护士进行须进行家属（陪护）坠床/跌倒高位相关教育，告知病员及家属防坠床跌倒相关注意事项，做好家属相关教育，告知其跌倒后相关利害关系，每日晨护士长进行询问、调查弹性排班。

三、[针对要因]
护士入院宣教不到位
巡视不到位
护士措施不落实

[对策]
1、学习坠床/跌倒相评估因素
2、培训各责任护士岗位职责
3、警示案例教

四、[针对要因]
危险环境无警示标识
运送工具无警示标识
病房地面不平整、湿滑

[对策]
检查确认病房、厕所等环境警示标识，有无障碍物，有脱落或遮掩的进行整改。
评估为坠床/跌倒高危的病人在外出检查时，责任护士与运送人员交接，有必要时，给予警示标识。

卫生间合理机构改造。

防范与管理

• 高危护理人群的管理：护生、新入科护士、轮转护士、长假休假返岗护士、生活事件护士。
• 高危时段管理：夜班、中班、周末、节假日等。
• 高危环节管理：交接班、治疗抢救、医护合作。
• 高危患者管理：急诊患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、常用新技术患者、诊断不明确、患者心理障碍患者等
• 输血安全管理
• 管道护理管理
• 药物不良反应管理
• 预防患者走失、跌倒、烫伤
• 疑难危重患者安全管理
• 评估、告知、预报、监控制度
  
  

等级划分
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然发展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
1、诊治过程相关事件：包括患者辨识事件；手术事件（手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内）；麻醉事件（麻醉方式、部位、药物剂量错误、麻醉过程中不认真观察病情）；检验病理放射等技术诊查中丢失或弄错标本、拍错部位、漏报/错报/迟报结果等；管路事件；针扎事件（针刺、锐器伤）；患者约束事件（不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
2、药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、备血、传递不当、输血反应引起的相关不良事件、患者在院内自行服用或注射管制药品等。
3、医疗设备和器械相关事件：设备器械本身及辅助装置故障、植入物等引起的相关不良事件。
4、非治疗意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自伤、失踪、猝死、治安事件等。
5、医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件（包括检验结果判读错误或沟通不良）。
没有人原意故意犯错，人谁无过？过而能改，善莫大焉，对事，不对人，重视每一件小事，透过小事预防大问题，善于主动学习和借鉴他人经验。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。