【儿医先读】儿童安全采血限量你知道多少？

 来源：临床儿科杂志，儿科助手

儿科临床研究方案设计应严格遵循风险、不适和痛苦最小化原则。血样采集数量、次数以及可能的痛苦和伤害是儿科研究者、家长/ 监护人、儿童以及伦理委员会最为关心的问题之一。目前关于儿童采血限量的直接证据很少，国内尚未见相关指南报道。作者经查询世界卫生组织（WHO）简报、美国著名儿童医院的伦理审查指南以及美国北岸医疗集团（North Shore-LIJHealth System）人体受试者保护指南等资料，对儿科临床研究安全采血的限量和相关问题进行总结，为临床研究风险控制提供依据，为安全、伦理地进行儿科临床研究提供参考。

一、儿科采血限量

儿科临床研究安全的采血限量应以儿童的体质量和健康状况为准，而非儿童的年龄。人的总血流量（total blood colume，TBV）与人体体质量相关。不同年龄预计的总血容量见表1。

2014 年，WHO简报发布了一项对18 岁以下儿童安全采血限量调查研究报告，24 小时内采取血液总量的1%～5%，8 周内采取血液总量的10%，为符合生理最小风险的儿科血液样本量上限。研究人员和伦理委员会需要考虑用于临床和研究的总采集量，而不是单一采集量。目前国际上比较公认的儿科研究允许的采血限量见表2。

根据儿童不同健康状况，血液抽取总体的要求为：

①如果受试者是健康人，临床没有抽取血液，或仅仅抽很少的血液，总的血液抽取量最大为24小时内3%的总血容量，每月10%总血容量；

②如果受试者是患病儿童，或是因临床需要已经抽取较多血样的，总的允许抽血量最大为24 小时内2.5%总血容量，每月5%总血容量。

 

二、儿科研究采血需要注意以下相关问题：

1.过上述情况的抽血量需要针对个例进行评估。如果研究方案要求抽血总量超过最大限量标准，研究者需提供详细的理由以及拟采取的保护措施，防止受试者暴露在不合理的风险中。

2.从儿童体内抽取大量血液时需考虑昏厥等风险，必要时增加额外的血液回输。

3.接受大量抽血的受试者，以及临床需要正在接受输血或将要接受输血治疗的患儿可能需要较大量的血液回输。

4.可接受的抽血量还因研究的人群不同而存在差异。对于受试者没有直接受益的研究，不能超过抽血限量，以保护受试者的健康状况不受影响。对于健康儿童，没有直接受益的项目如需抽取大量血液可能不被接受，或是需要按照相关规定进行伦理的进一步审查后才能决定是否同意进行。

5.研究者应结合主治医师的意见，综合考虑患儿的身体状况，在某些情况下应进一步限制抽血量，例如贫血、低心输出量、肺功能障碍、造血功能障碍等疾病状态。

6.疾病严重程度对血红蛋白的影响比抽血的影响更大，但是对一名患病儿童进行合适抽血量评估时，需注意抽血可能加重疾病对血红蛋白的影响。应特别注意观察患有能耗尽血容量或血红蛋白，或是阻碍血容量或血红蛋白补充疾病的儿童。研究者应和主管医师商量，持续关注受试儿童的健康状况。主管医师具有限制研究用血的最终权利。

7.儿童参与需大量抽血的研究时，可以考虑补充铁剂，辅助以血红蛋白监测。

 

三、最小化采血样本的措施

可以通过以下几条途径最小化采集血液样本：

1.采用灵敏的检测方法检测母体药物和代谢产物以减少样本量。

2.寻找可以专门处理小体积血液样本的实验室来进行药代动力学分析和实验室安全性研究。

3.利用临床检验的剩余样本、临床护理时的检查样本、干血片、呼气样本等。

4.基于优化样本理论，利用人口药代动力学数据和稀疏采样方法，以最小化每位患儿的样本数量；也可以采用从成人数据模型推导出的最有效的采样时间点进行人口药代动力学分析；利用群体药代动力学，贝叶斯分析统计技术，在临床研究有统计学差异时及早结束试验，以限制或者减少儿童受试者人数。

 

四、最小化不适的措施

应采取多种其他措施减小采集血样时所引起的不适，如：

1.尽可能同时采集常规检查和临床试验检查的血液样本；

2.抽取血液样本时用留置针，在任何时候需考虑尽量减少额外的穿刺；

3.放置静脉导管时使用局部麻醉剂；

4.纳入具有熟练操作技能的研究者进行操作；

5.提供与年龄适应的体育设施、游戏设备、活动以及食品，在熟悉的环境中，例如在儿童通常接受保健的医院和诊所进行研究。

综上所述，儿科临床研究需要采集血样，但应将采集的数量、次数减少到最小，尽可能减少儿童的痛苦和伤害。