肩关节有很多的肌腱和肌肉，可以做很多大范围的动作，同时也最容易产生疾病。肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛被称为肩痛。中老年人常有肩部疼痛的困扰，举臂梳头、脱上衣、沐浴等都会有困难，甚至睡觉翻身都会因为肩痛而惊醒。肩周炎又称肩关节周围炎，俗称凝肩、五十肩。由于“肩周炎”这个概念在很多人的思想里已经根深蒂固，所以绝大部分人都认为“肩痛就是肩周炎”、“忍忍就过去了”，有些人不到医院，而是自行按摩推拿、“爬墙”锻炼，这样的医疗常识误区导致很多患者病情加剧，并且顽固地认为“肩周炎就是治疗不好的”。那么，肩痛的原因就是肩周炎吗？有研究数据表明，真正的肩周炎发病率很低，只占肩痛患者的10%-15%，导致肩痛的最常见原因是肩袖损伤，其中60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤的比例超过60%。
病例1：苏某，男性，66岁。平时肩部偶有不适，坐公交汽车遇急刹车，拉着拉环的右肩感到不适无力。到医院经核磁共振检查，诊断为肩袖冈上肌腱断裂。
病例2：金某，女性，50岁。到超市买东西，因左手提重物，感左肩不适，到医院经核磁检查，诊断为肩袖冈上肌腱大部分撕裂。
所谓“肩袖”，是由肩部四块肌肉的肌腱组成的，分别称作冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，这四块肌肉在肱骨头前、上、后方像袖套一样包裹着肱骨头，呈袖口状，故而得名，它对肩关节的活动、稳定起主要作用。肩袖撕裂是肩袖损伤发展到晚期的结果。肩袖中最常见损伤的部位就是冈上肌腱（90%），肩胛下肌腱撕裂少见，冈下肌腱撕裂很少见，单独小圆肌腱撕裂罕见，但冈上肌腱可合并冈下肌腱或其他肌腱撕裂。
肩袖损伤的发病机制分为急性损伤和慢性损伤。急性损伤常见于摔倒时肩部支撑、暴力牵拉、提拉重物；慢性损伤常见于60岁以上的老年人；另外，某些特殊工种，如油漆工、粉刷工等等，以及长期从事业余羽毛球、网球、游泳等需要上肢过顶运动的人群也较多见。
肩袖损伤的病因在医学界尚有不同见解：
撞击学说，认为95%的肌腱断裂是因为撞击引起的。当肩关节外展时，肌腱袖受到喙肩弓的碰撞，发生充血、水肿、变性，导致肌腱断裂。
退变与外伤学说，认为肩袖撕裂最常发生在离冈上肌腱抵止点约1cm处，此区域血供较差，常被认为缺血危险区。随着年龄的增长，肌腱尤其是冈上肌腱的乏血管区增多，肌纤维坏死断裂，当遇到轻微外伤时，即可出现明显的肌腱断裂。研究表明，除少部分肩袖损伤有急性外伤史，大部分是磨损改变及肌腱退变。肩袖撕裂的患病率随年龄增长而增加，>50岁的无症状患者约40%患有肩袖全层撕裂，>60岁的无症状患者局部和全层撕裂的患病率均超过60%。
肩袖损伤临床症状多表现为：急性外伤史、重复性或累积性损伤史；肩关节疼痛、活动障碍，其中最典型的是颈肩部夜间疼痛以及“过顶位”活动疼痛（即患肢高举过自己头顶），患者十分痛苦，无法患侧卧位，严重影响睡眠。
肩袖损伤的特殊体征主要包括肩坠落试验和疼痛弧征。肩坠落试验：被动抬高患臂至上举90-120°，撤除支持后，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。疼痛弧征：患臂上举60-120°范围内出现肩前方或肩峰下疼痛即为阳性。
重要的影像学检查：
首先是X线平片检查，它作为肩峰撞击征、肩袖撕裂的辅助检查手段, 可显示肩峰形状、肩峰下间隙的距离、肩峰下骨赘及异常钙化等病理改变。
核磁（MR）检查，对于诊断肌腱及软骨病变具有较高的敏感性和特异性，与病理解剖的吻合度高。肩袖损伤中的部分撕裂和全层撕裂，以及损伤的撕裂程度，在核磁检查中均可明确诊断，为临床进一步治疗提供可靠依据。
治疗建议：
肩痛是中老年人常见疾病，提醒大家不要盲目自我诊治，以免加重病情。肩痛时，先到医院请医生诊断病因，经过MR检查明确病因诊断后，再进行治疗。
肩袖部分撕裂可以非手术治疗。根据医生的嘱托，休息制动、口服中药或非甾体抗炎药、外用药、封闭、牵引等。
肩袖的全层撕裂为肌腱的连续性中断、撕裂, 从关节面延伸到滑囊面。此类患者需要手术治疗。目前关节镜微创手术技术日趋成熟，其视野开阔、创伤小、术后恢复快，已经在临床广泛采用。
作者：天津市天津医院
天津大学天津医院
放射一科 赵晖 主任医师
发表于：2020-8-26 00:00:00 4933
来自： 辽宁
