危重病人病情观察及护理

临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。

一、无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：

①病情重、身体虚弱。

②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。

③多有不同程度的意识障碍。

④一般都是卧床病人。

⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。

⑥多有食欲不振或不能进食。

二、护理工作是整个医疗工作的最前哨，护士应具有敏锐的观察力和分析能力。危重病人病情变化快，随时会危及生命，工作中应特别注意观察生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）变化。

1. 体温（T）：正常值为36～37℃。

2. 脉搏（P）：正常60～100次/分、清晰有力。脉搏<60次/分或>140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化。

3.呼吸（R)：正常人16～20次/分。垂危病人呼吸多变快、变浅、不规则。当病人陷入垂危或濒死状态，呼吸变缓慢，不规则，直到呼吸停止。

4. 血压(BP)：血压可以反映心脏、循环的指标。低血压协助休克诊断，高血压者要给予降压治疗。

5. 神志（C)：正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。各种急危重症的晚期都会出现昏迷。

6. 瞳孔（A)：正常直径2～5mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。

7. 尿量（U）：正常>30ml/h；<25ml/h（或24小时少于400ml)为少尿；<5ml/h（或24小时少于100毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。

8. 皮肤黏膜（S）：主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情况，判断缺氧、循环等。

三、危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人加强临床护理也尤为重要。

1.选择适当的环境

将病人安置在单人病房，如无条件留住大病房时，最好用屏风遮挡，病室应保持安静，整洁，空气新鲜，光线充足，温湿度适宜，以便于观察及护理。

2.加强基础护理

①做好口腔护理，以保持口腔清洁，以预防感染及发症。②注意眼睛的护理，眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。③定时翻身，预防压疮以及坠积性肺炎的发生。④协助病人大小便，留置尿管者执行尿管护理常规。

3.保持呼吸道通畅

昏迷病人头应偏向一侧，以防呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。呼吸道分泌物多时，应及时抽吸，以保持呼吸道通畅。

4.保证供给足够的营养

为保证病人摄入足够的营养和维持体液平衡，可给予高热量，高维生素，易消化的饮食，必要时采取人工喂食或静脉输液等方法，以增强患者的抗病能力。

5.确保病人安全

对意识丧失，昏迷，谵妄，躁动等病人，应注意保护其安全，以防意外。抽搐牙关紧闭的病人，应用开口器放牙垫，以防咬伤舌头。

6.保持肢体的功能位置

患者病情允许时，应尽早协助进行被动肢体运动，增加肌肉张力，帮助恢复功能，并可预防静脉血栓的形成。

7.管道护理

各种导管及管道应保持清洁，通畅，做到定期检查，随时观察，防止脱落，扭曲，折叠或堵塞，以免造成不良后果。

8.心电监护、重症监护

通过敏锐的观察，及时发现监护仪器参数变化和病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。

（作者：河南宏力医院 刘泽超）