中心静脉置管的护理知识，这些你都知道了吗？

导语

  中心静脉置管是把一根导管从体表刺入深部血管内,使导管尖端到达中心静脉（上、下腔静脉）的方法。

适应症

1.急性复苏的患者由于外伤意外和疾病造成呼吸、心跳停止的抢救。

2.需长期输液；需要大量、快速输血、输液的患者。

3.全胃肠外营养治疗患者；需输血或血液制品的患者。

4.测定中心静脉压；血液透析、滤过和血浆置换的患者。

5.危重及大手术患者。

6.外周穿刺困难者；输注高渗、发疱剂及刺激性药物的患者。

7.进行心导管检查、安装心脏起搏器患者；进行血流动力学监测的患者。

禁忌症

1.严重凝血功能障碍易出血和感染的。

2.所选静脉通路有梗塞和损伤的。

3.大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。

4.穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。

5.严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。

6.不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。

中心静脉穿刺点的选择及优缺点

1、锁骨下静脉置管

便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。

2、股静脉置管

管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，为正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染。

3、颈内静脉置管

置管的并发症较少，易于留置及护理，便于观察，可长期留置。但易被痰液、呕吐物污染，头颈活动受限制，气管切开者不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。

置管前准备

1. 患者及家属知情同意

2. 评估穿刺部位，备皮，舒适体位

3. 环境符合无菌要求，物品准备

置管中护理

协助医生

体位：锁骨下：去枕头低位（15~30°）头偏向穿刺对侧，肩背部垫一小枕。

颈内：平卧位，保持颈部近中位（左转45°），使颈部放松。

无菌操作

严格执行无菌操作。

病情观察

严密观察患者的神志和生命体征的变化。

置管后护理

更换敷贴

1、时机：

• 任何敷料在置管后24h均需第一次更换

• 常规膜类敷料每周更换1-2次，透气性好的纱布类敷料48h更换

• 有污染、松脱、破损、出汗、渗血渗液多时随时更换

• 有渗血者可予无菌棉球加压穿刺点，外敷透明膜敷料（按纱布敷料管理）

• 检查CVC导管插入深度及外露长度，穿刺点是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。

• 自远端揭除贴膜，避免导管脱出,并观察穿刺部位情况。(手不要触及膜下皮肤及导管）

• 消毒范围>敷料面积（直径>15cm）

• 塑形：U或S型等（利于贴膜、肢体活动并减少脱出）。

• 标记置管时间、换膜时间。

• 检查，再次测量外露长度，记录。

贴膜技巧 

• 无张力垂放（单手持膜））

• 敷料中央对准穿刺点

• 贴膜区域无菌干燥

• 捏导管突起，也叫塑形。

• 抚压整块敷料，排出空气。

• 边撕边框边按压

• 注意：备皮

冲封管

1、时机

• 每次静脉输液、给药前

• 输注血液或血制品以及TPN、脂肪乳剂、甘露醇前后

• 持续输液，每12小时一次

• 输液结束，用正压封管

• 10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置；

• 肝素盐水的浓度：0~10U/ml；

• 封管液量：导管容积+延长管容积2倍的肝素盐水；

• SASH方法：抽回血确定管路通畅→生理盐水冲洗管路S→给药A→生理盐水冲管S→5ml肝素盐水封管H；

• 脉冲正压封管。

2、正压封管

• 所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下，在管路内形成涡流利于将所有管壁冲净，剩0.5ml时边推边夹闭导管（无针）确保管路内无回血。

• 钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。

更换肝素帽

1、时机

• 常规每隔7天更换一次

• 输血、抽血、输注脂肪乳剂后

• 肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下

• 肝素帽疑有裂纹损坏时

置管期间并发症及处理

（一）导管相关性感染

原因：

• 细菌主要来自皮肤、导管接头等；

• 免疫力下降、恶性肿瘤、营养不良等，为感染易患因素。

临床表现：穿刺局部皮肤发红，有渗出物；

• 患者发热、寒战、甚至休克；

• 导管细菌培养结果阳性。

预防：

• 严格无菌操作

• 严密观察穿刺点

• 及时更换敷料

处理：立即拔管；

• 遵医嘱使用抗生素。

（二）导管相关性血栓形成

原因：

• 长期置管、血液浓缩、高凝状态

• 临床表现：疼痛、肿胀，肤色及皮温有差异；

• B超报告血栓形成。

预防：

• 正确冲封管

处理：

• 不要擅自处理，应立即请血管外科会诊，进行相应处理后再考虑拔管

（三）导管堵塞

原因：

• 血栓栓塞

• 纤维蛋白鞘形成

• 临床表现：给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停止；

• 无法抽到回血；无法冲管；穿刺口有液体渗出。

预防：

• 正确的冲封管

• 注意药物的配伍禁忌

• 尽量减少导致胸腔内压力增加的活动

• 及时更换敷料

处理：

• 不能强行冲管，遵医嘱用溶栓药；

• 处理无效拔管。

（四）导管滑脱

预防：

• 保持导管固定良好

• 加强巡视和护理

• 更换敷料时，自远心端向近心端去除敷料，避免将导管带出体外

处理：

• 立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌纱布按压穿刺点。

（五）胸腔积液

原因：

• 置管时将导管送入胸腔

• 头颈频繁转动，引起导管移位，穿出静脉壁同时穿破胸膜

临床表现：

• 输液通畅但无回血，从此路给药无效；

• 测量中心静脉压时出现负压；

• 出现胸水，呼吸困难随输液加重。

处理：

• 开放另一条静脉通路

• 氧气吸入

• 胸腔穿刺

健康宣教

1. 穿开襟宽松衣服，避免着紧身或高领衣服；

2. 翻身移动时，注意保护管道，以防导管滑出；

3. 带管沐浴的方法；

4. 保持穿刺处皮肤的清洁干燥；

5. 如发现敷料有卷边、脱落等，立即通知护士；

6. 出现穿刺点疼痛、发痒等不适时，勿自行处理，及时与医护人员联系。

1. 
   

中心静脉导管拔管意外综合征

1、定义

CVC拔管后发生高血压，心动过速等并发症的临床过程称为中心静脉导管拔管意外综合征，亦称CVC拔管窘迫综合征。

2、临床表现

高血压，心动过速，低氧血症及面部潮红；部分患者还会出现机体无力，偏瘫甚至全瘫；有时候综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。

CVC拔管窘迫综合症的原因分析

• 空气栓塞或血栓

• 神经刺激

• 其他

• 既往严重的心脏疾病病史

• 电解质紊乱，低钾，低氧、酸中毒

拔管要求

拔管动作

1. 一手用无菌纱布轻捏导管进行拔管。

2. 每秒拔出2-3com，手回到近穿刺点处后，再拔出2-3com，如此重复。

3. 动作轻柔，缓慢，匀速。

4. 一手准备无菌纱布，待全部拔出导管应立即用无菌纱布封闭静脉缺口，充分按压以防出血。

5. 拔管后需检查CVC导管完整性。

无菌密闭敷料运用及正确按压方法

一旦移去纱布，穿刺点立即垫油性敷料，再用无菌敷料覆盖固定24小时。

按压方法：

食指贴于穿刺点，中指，无名指沿血管走向按压，保证足够的按压面积。

按压力度：

0.4~0.8kg。嘱咐患者局部按压15~30分钟。