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“慎”多“渗”少——八念药物外渗之经

发表于:2020-11-24 11:11:00 6147 来自: 湖南



身为一名护士,要说没碰到药物外渗那不可能,药物外渗一旦发生,总会给患者带来轻重不一的伤害,自然也会给护士带来大大小小的麻烦与苦恼。



     临床用药种类众多,患者体质千差万别,药物外渗的原因各不相同,临床表现和结局形形色色。但:差别归差别,变化归变化,作为专业护士,相信你对那些经常“搞事”的药物早已牢记在心,比如甘露醇、碳酸氢钠、血管活性药物多巴胺......

     无论一代又一代的老师前辈们怎样苦口婆心地教授,如何感同身受地提醒,药物外渗却总难杜绝。黄小护我眨眼在临床摸爬滚打了10年,与药物外渗打过一些交道,深感每一例药物外渗都是一本活生生的教材,下面的案例就让我印象深刻,不信就请看:


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案例
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     患者,88岁老年男性,近几年生活无法自理,听力减退,不能正常交流,后期出现多脏器功能衰竭进入临终状态,全身外周表浅静脉早已“伤痕累累”,血管条件很差,可家属认为留置中心静脉导管对患者治疗意义不大,坚持使用传统穿刺方法。住院过程中患者出现酸碱失衡需要静脉使用碳酸氢钠。


     这可给小护们出了个大大的难题!硬着头皮,找!大家齐上阵找血管,终于勉强在足背部留置了外周静脉留置针。最终担忧的事情还是发生了——输注过程中出现了药物外渗,导致足踝部皮肤坏死,如下图所示。又一次”血”的教训!



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透过上面的案例,让我们一起抽丝剥茧,再来念念“药物外渗”这本经,期望与大家共勉,慎对外渗!


药物外渗概念



输液过程中,因各种原因造成腐蚀性(非腐蚀性)或刺激性药物进入静脉腔外的周围组织,引起以局部组织肿胀为主的症状,部分情况下出现红肿热痛皮肤血管坏死等并发症。



药物外渗分级


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药物外渗的原因


1.药物因素:
     主要指药物的酸碱度(PH值)、渗透压、浓度以及对细胞代谢的影响。

(1)PH值:
     生理情况下,人体血浆PH值为6.35-7.45,过酸或过碱均可干扰血管内膜的正常代谢和机能,引起静脉炎。
     PH 对血管刺激的影响:当PH<4.1 ph6-8="" ph="">8  内膜粗糙,血栓可能形成。

临床上常用药物的PH值见表1:

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表1


上面案例中使用的是碳酸氢钠,属于碱性药物,因此药物的酸碱度因素可以算上一票。

(2)渗透压:
     人体血浆渗透压正常范围280-310mosm/l;高渗溶液 >340mosm/l血管内膜脱水,静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。

常用药物渗透压值见表2

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表2


碳酸氢钠的渗透压高于正常生理情况下的渗透压,药物渗透压因素再次算上1票。

2.患者因素
(1)幼儿哭闹、不配合、血管较细不易显露, 给静脉穿刺增加了难度;输液过程中幼儿好动,输液部位难于固定易发生外渗
(2)老年人血管硬化或脆性大,血管壁通透性增加,血流缓慢,起始局部药物浓度相对高,刺激作用增强
(3)昏迷、休克、肺心病:微循环障碍,血管通透性增加
(4)癌症患者反复化疗,血管脆性增加
(5)糖尿病:脂肪代谢障碍,外周血管壁病变严重

该案例中患者年龄88岁,血管条件差,患者因素100%要算一票。
 
3.护士因素
(1)静脉穿刺时血管(粗、直、部位易固定)选择不当
(2)静脉穿刺技术差,进针未回血、针头脱 出血管、拔针后针眼按压不当
(3)技术不够硬,专业知识缺乏,不了解药物特性和使用方法
(4)查看患者不到位,发现药物外渗不及时
(5)药物外渗风险宣教不到位

     大家看明白了吗?是不是护士因素也能沾上边呢?
上面的案例给了我们一个教训:面对条条都中招的高危患者,仍然选择了不适当的穿刺部位,是否我们应该更加慎重,在耐心向家属宣教方面下点功夫呢?

接下来继续念念如何预防之经吧!


外渗的预防



1.充分评估患者
①评估患者病情、血管条件、皮肤条件、既往静脉穿刺史及外周静脉的保护

②选择非惯用手臂,要避免手腕内侧面、屈曲位和触诊时有疼痛、受伤的部位

③避免选择之前渗出/外渗的部位以及进行过手术的部位

④避免穿刺做过腋窝淋巴结切除、淋巴水肿或动静脉瘘/人工血管一侧的上肢静脉、在放射治疗后或脑血管意外引起的患侧静脉

⑤成人避免下肢穿刺,会导致组织损伤和血栓性静脉炎,除有上腔静脉综合征外

⑥避免多次重复使用同一静脉

⑦静脉导管直径≦血管内径的2/3
 
2.特殊药物特殊对待
①血管收缩药:  如持续输入多巴胺、间羟胺时用留置针建立2条通道,每隔2-3h交替使用

②化疗药物:  应先用生理盐水冲管,确认在血管内无外渗表现再接药物,并妥善固定

③阳离子溶液如葡萄糖酸钙/氯化钙/氯化钾 :严格控制滴速,经常更换输液血管,输液量多时应先输钙剂组

④高渗溶液如20%甘露醇、50%葡萄糖:先局部热敷,可使血管扩张、循环加速,避免了加压输液对血管壁的压力
 
3.正确选择穿刺工具
①对于常规治疗,一般使用静脉留置针

②化疗、营养药物、血管条件差者宜选用中心静脉管道

③外周静脉尽量不输化疗药,杜绝钢针

④在满足治疗情况下,尽量选择较细、较短、材质柔软的导管
 
4.正确选择部位,加强巡视
①输注高危药物尽量选择前臂及粗大的静脉穿刺,避免使用腕部掌侧、手足背等处,这些部位有细小的肌腱韧带,一旦外渗造成损伤将难以处理

②按时巡视检查,输液过程中注意观察回血情况,确保导管在静脉内;观察输液部位血管走向有无发红、条索状物;及时询问患者有无不适,对意识障碍患者重点关注。
 
5.患者及家属宣教
①用药前告知患者或家属腐蚀性药物的风险,取得患者或家属理解配合,告知应立即报告的症状和体征:穿刺点或周围感到疼痛、灼热感、刺痛感、或紧绷感,以及局部肿胀、发红等应立即告知医务人员

②嘱患者衣着宽松,输液侧肢体勿压迫,以免影响静脉回流,造成外渗;在医务人员指导下进行肢体活动或沐浴更衣

③发生渗出/外渗后抬高患肢,禁止揉搓局部皮肤

④教会患者不输液时应在皮肤上固定好输液导管,避免牵拉输液导管,在日常活动的同时保护好导管






输液外渗的一般处理


     万一在临床上遇到药物外渗怎么办?如何处理?不用慌张,把处理巧记心。

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药物外渗处理原则:
湿(热)敷促进药物吸收入血管,灭活外渗药物活性,局部使用拮抗剂

紧急处理方法:
停止药物输入;接空注射器边回抽边拔针;评估外渗药物性质、渗出量、面积,观察局部皮肤颜色、温度、感觉、关节活动、远端血运等并做相应的处理;上报不良事件。



常见药物外渗紧急处理三部曲


1.高渗溶液、强酸、强碱药物、阳离子药物
如:碳酸氢钠、甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙等
第一步:边回抽边拔针,更换注射部位,肿胀部位抬高超过心脏
第二步:1%利多卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2~5ml局部封闭
第三步:50%硫酸镁湿敷至肿胀消退,每次30分钟,每天3-4次

原理:
     硫酸镁具有兴奋平滑肌和加强血液流通的作用

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2.脂肪乳
第一步:边回抽边拔针,更换注射部位,肿胀部位抬高超过心脏
第二步:1%利多卡因2ml+地塞米松5mg+0.9%生理盐水7ml局部封闭
第三步:654-2+生理盐水10ml+5%利多卡因10ml湿敷,喜疗妥软膏的均匀涂抹;50%硫酸镁加地塞米松5mg湿敷

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3.多巴胺、去甲肾上腺素
第一步:边回抽边拔针,更换注射部位,肿胀部位抬高超过心脏
第二步:0.9%生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭
第三步:654-2热敷或一般热敷效果好,禁止冰敷

原理:
     酚妥拉明是非选择性受体阻滞剂,扩张血管,可直接对抗应用多巴胺外渗所致的缺血缺氧性改变,改善微循环,减少局部皮肤坏死的发生。
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4.阿霉素、长春新碱、盖诺
第一步:边回抽边拔针,更换注射部位,肿胀部位抬高超过心脏
第二步:1%利多卡因10ml加维C  0.5g加地塞米松5mg局部封闭,6h后重复一次
第三步:50%硫酸镁湿敷加冰敷24h,可用芦荟湿敷





心理指导


     发生输液外渗后要及时评估患者及家属的心理承受能力,酌情沟通,以不增加患者及家属对外渗的心理恐惧为原则,在积极处理、如实的原则下正面引导积极配合治疗,解除思想压力,争取尽快恢复健康状态。



局部封闭法

环形局部封闭方法

     消毒局部皮肤,在距离外渗范围外2.5-3cm用6-7号针头环形封闭,多点扇形封闭,在一个皮下进针点可向左、中、右多个方向注射,
进针角度15-20°为宜,边进边回抽边推药物,药物均匀向四周扩散,深浅最好在渗漏出底部,不可过浅,最后覆盖无菌纱布。阻断渗透的药物继续向深层组织扩散。

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好的,经念完了,有点长,希望对大家有意义,愿大家在输液治疗过程中多些“慎”,少些“渗”!



作者 :肾病内科四区    黄以媚  主管护师

指导老师:王丽    主管护师  护士长  欧尽南  副主任护师

参考文献:

[1]吕娜娜.化疗药物外渗的预防及护理研究综述[J].陇东学院学报,2017,028(003):70-73

[2]丁晓燕.化疗药物外渗的预防与护理解析[J].医学信息,2015,000(014):152-152

[3]洪中,李远珍,殷勤.血管活性药物外渗的护理研究进展[J].《护士进修杂志》,2019,034(018):1655-1657


来源:护梦雅苑

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