“老师！老师！您快来看昨天手术的那位关大爷，自己拔了管子，硬说要回家！”正准备下班的护士长被刚接夜班的护士小美惊慌地拉回护士站。
看到刚才还无精打采地躺在监护室的关大爷正精神满满地站在护士站嚷着要回家呢！这是怎么回事呢？先跟大家介绍一下关大爷的情况吧。
患者关某，男，80岁。因“左上后牙龈发现菜花样新生物伴烧灼样疼痛1月余”于2020年6月25日以“牙龈癌”入院，神清合作，拄拐杖步入病房。经协助完善相关检查，排除手术绝对禁忌，于7月1日在全麻下行牙龈癌扩大切除术及双侧颈淋巴结清扫术。
术毕平安返回病房，因患者年龄大、手术时间较长、术后管道较多（颈部两侧各保留创腔引流管1根，留置尿管1根，左侧腹股沟保留CVC1根），术毕安置于科室的重症监护室。
于术后第1日发生定向障碍、认知障碍，自主拔除所有留置管道，坚持要回家。经麻醉科、神经内科、影像科等相关科室会诊，协助排除脑部器质性病变后，初步诊断为术后谵妄。
谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24~72 h。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素和促发因素，谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。
1.老年：高龄(≥65岁）是术后谵妄易感因素。
2.基础疾病：(1)认知功能储备减少；(2)生理功能储备降低；(3)摄入不足；(4)并存其他疾病。
3.药物：术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。
4.遗传因素：ApoEδ-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加。
1.药物：苯二氮类药物(如地西泮、咪达唑仑等)可增加谵妄发生风险。
2.手术种类：手术时间长短、手术部位、手术大小等与术后谵妄发生率有关。
3.ICU环境：ICU是谵妄的高发病区，可能与ICU的特殊环境有关。
4.术后并发症：并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大。
术后谵妄的最主要表现，主要症状有：
（1）知觉障碍：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉和幻觉，以幻觉居多。
（2）思维障碍：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维连贯、推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。
（3）记忆障碍：记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。
表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起、表情茫然、不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。
典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眠，间断睡眠或完全的睡眠周期颠倒。
主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快等，且症状不稳定有波动。
谵妄的临床表现有两个明显的特征：（1）起病急；（2）病程波动：症状常在24 h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。
目前使用最广泛、公认的谵妄筛查工具为意识模糊评估量表(CAM)。
CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目：
1.急性起病或精神状态的波动性改变；
2.注意力集中困难；
3.思维混乱；
4.意识状态的改变。
诊断要求必须满足第1条和第2条，并且至少满足第3条或者第4条其中的1条或2条。
术后谵妄常需要与痴呆、术后认知功能障碍、苏醒期躁动及其他一些中枢器质性疾病相区别。
1.药物管理
（1）氟哌啶醇小剂量口服或肌注0.5~2.0 mg q12 h，静脉使用会引起心电图Q-T间期延长，要慎用。
（2）建议小剂量口服奥氮平：1.25~2.50 mg qd。
术后谵妄药物治疗原则：单药比联合用药好；小剂量开始；选抗胆碱能活性低的药物；及时停药；持续应用非药物干预措施，主要纠正潜在原因。
2.非药物管理
医疗机构为在职员工，特别是新员工提供谵妄相关知识培训教育，提高对术后谵妄的认知；用基于循证医学的理念，形成多模式跨专业的针对性教育，为知识技能转化临床实践提供支持。
术前充分评估患者各器官系统的脏器功能和承受力、营养状况、机体免疫力及心理状态等谵妄危险因素，并做好术前宣教，使患者有充分的心理准备；术后制定个体化护理措施，对急诊手术的患者尽量缩短恶性刺激对其机体造成的伤害。
针对谵妄的4个特征，使用有效的工具对所有术后复苏室的患者进行筛查，术后5天内每班进行评估。
及时、按需、有效吸氧，按时雾化，给予翻身拍背协助有效排痰；对儿童及老年患者注意保暖；遵医嘱及时有效用药治疗机体疾病，可以有效避免术后谵妄。正确评估患者疼痛程度并根据评估结果给予相应处理；识别并管理患者的潜在及合并原因，护士与患者、家属及专业团队合作，开展谵妄易感因素及促发因素的多元化管理，降低术后谵妄发生率。
有效落实整体护理，与患者积极交流，关心患者身心状态，因人而异采取不同心理护理。以家庭为中心，对谵妄、谵妄高风险者开展针对性健康教育。术后鼓励患者参与自我照护，改善病室环境，应尽可能避免在睡眠时间进行护理和医疗操作，减少夜间噪音，促进生理性睡眠。
观察术后谵妄患者的病情变化，专人看护，拉上床栏，允许患者亲人陪伴，在病情许可的情况下尽早移除导管，尽早转入普通病房，使用语言和非语言技术缓解患者的精神苦恼，避免其伤人和自伤。
现在的医学模式要求我们不仅要关注患者的生理指标，也要关注患者的心理、精神状况是否正常。希望通过本次分享，为同仁们提高对术后谵妄的认识和防范提供借鉴。
参考文献：
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[4] 高浪丽，杨佳，岳冀蓉.老年谵妄患者的循证护理[J].华西医学，2016，31(7)：1282-1284.
发表于：2020-11-28 00:00:00 5059
来自： 辽宁抚顺
