重症患者腹内高压监测与管理专家共识（2020版）

        腹内高压在重症患者中并不鲜见，文献报道ICU中其发生率可达30％～40％。腹内高压可引起器官组织低灌注，甚至发展至腹腔间隔室综合征（ACS），导致出现多器官和系统功能障碍，给救治带来很大挑战。2007年世界腹腔间隔室协会（WSACS）发布关于腹内高压和ACS的诊断与治疗指南，并于2013年及2017年分别更新了指南内容，中国腹腔重症协作组结合大量循证医学证据和病理生理研究，针对重症患者腹内高压监测与管理中受到关注的18个问题给出相关建议。

      综合评分以1-10计分，其中1-4分为不推荐，5-7分为弱推荐，8-10分为推荐。最后将25位专家的评分统计分析，确定各条目的推荐强度。

1、重症患者正常腹内压是多少？

腹内压是腹腔密闭腔隙内稳定状态的压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生。健康成年人腹内压范围为0-5ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.1３３ｋＰａ）；儿童低于成年人；肥胖症患者、孕妇腹内压慢性升高可达10-15ｍｍＨｇ而不导致器官生理功能障碍；ICU内重症患者由于液体潴留、腹部手术、使用呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，一般维持在5-7ｍｍＨｇ。

推荐意见１：ICU重症患者腹内压一般为5-7ｍｍＨｇ。［推荐强度：（8.75±1.19）分］

2、哪些疾病和（或）情形会导致腹内压升高？

临床上多种情况可以导致腹内压升高，见表１。

建推荐意见２：腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高，临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等［３－５］。［推荐强度：（8.92±0.83）分］。

3、腹内高压如何分级？

正常仰卧位腹内压通常＜10ｍｍＨｇ，WSACS定义正常腹内压为5-7ｍｍＨｇ。腹内压持续增高＞12ｍｍＨｇ时称为腹内高压。

推荐意见３：根据腹内压高低，目前腹内高压严重程度分为４级：Ⅰ级腹内压12-15ｍｍＨｇ；Ⅱ级腹内压16-20ｍｍＨｇ；Ⅲ级腹内压21-25ｍｍＨｇ；Ⅳ级腹内压＞25ｍｍＨｇ。［推荐强度：（8.96±1.23）分］

4、临床如何测量腹内压？

推荐意见４：测量腹内压的方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等，建议采用经膀胱测压反映腹内压。［推荐强度：（8.83±1.01）分］

5、0.9％氯化钠溶液注射量＞25ｍＬ对膀胱压测量的影响

推荐意见５：测量膀胱内压力时，建议注入≤25ｍＬ的0.9％氯化钠溶液。［推荐强度：（8.38±0.82）分］

６、测膀胱压时对体位的要求

笔者建议：在测量膀胱压时传感器在腋中线水平归零，使患者处于完全仰卧位于呼吸末测量，且不需要双下肢屈曲，确保腹部肌肉没有收缩。

推荐意见６：在测量膀胱压时建议患者处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲。［推荐强度：（8.54±1.35）分］

7、床头抬高30°时（相对平卧位）对腹内压的影

推荐意见７：当床头抬高30°时腹内压将增加1.5～5.2ｍｍＨｇ，临床应重视床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，建议Ⅳ级腹内高压患者尽量避免床头抬高。［推荐强度：（8.00±1.38）分］。

8、＜12ｍｍＨｇ的腹内压对重症患者预后的影响

腹内压＜12ｍｍＨｇ通常被认为腹内高压已缓解，可终止腹压监测或减少监测频率。

推荐意见８：腹内压是一项多变值，受诸多因素影响，即使腹内压“正常”（＜12ｍｍＨｇ），仍可能影响腹腔脏器。［推荐强度：（8.15±0.88）分］

9、腹内高压对颅脑静脉回流的影响

腹内高压和ACS会导致颅脑静脉回流减少。

推荐意见９：腹内高压通过对胸腔压力的影响导致颅脑静脉回流减少，尤其是存在肺损伤时。［推荐强度：（8.33±0.87）分］

10、腹内高压对循环系统的影响

对心率、血压而言：腹内高压时交感神经兴奋会增加心率，但由于心输出量下降，血压也会下降。见图１。

推荐意见10：腹内高压会降低心脏前负荷、抑制心肌收缩力、增加心脏后负荷，从而降低心输出量。［推荐强度：（8.63±1。01）分］

CVP：中心静脉压；EDV：舒张末容积；PAOP：肺动脉楔压；MAP：平均动脉压；RSA：肾素血管紧张素系统

11、最优APP应维持多少？

腹内压可通过２种途径引起器官功能障碍：

（1）增高的腹内压可以直接传导至机体其他腔室。

（2）增高的腹内压可影响全身血流动力学。APP＝MAP－腹内压，与MAP或腹内压比较，APP是更好的内脏灌注指标。

推荐意见11：腹内高压持续存在和到第３天时未能维持APP≥60ｍｍＨｇ直接影响预后，维持APP≥60ｍｍＨｇ是合适的复苏目标。维持APP的关键在于控制腹内压。［推荐强度：（8.29±1.20）分］

12、腹内高压时容量复苏或液体管理的注意事项

容量复苏或液体管理的目标是维持机体所需前负荷。因此，准确评估前负荷是液体管理的关键。

推荐意见12：腹内高压时，容量相关的压力及心肺交互作用指标会受影响，但热稀释及超声检查评估的左室舒张末容积指标相对可靠。［推荐强度：（8.00±0.88）分］

13、腹内高压对呼吸生理的影响

其核心病理生理过程就是腹内压增高导致膈肌上抬及继发胸腔内压力升高。首要表现为肺容积显著下降；除此之外，胸腔内压力升高还会继发死腔通气增加、肺内分流、呼吸系统顺应性下降、肺动脉后负荷增加等一系列问题。

推荐意见13：腹内高压对呼吸生理的核心影响就是膈肌上抬导致胸腔内压力升高。［推荐强度：（8.58±1.34）分］

14、腹内高压时无创或有创呼吸机参数设置的注意事项

腹内高压患者合并严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时常需要呼吸机辅助呼吸。

推荐意见14：腹内高压患者的呼吸机参数设定中，不可一味强调肺保护通气策略对PEEP和平台压的限制，而应根据患者的腹内压水平，通过食管压监测或公式算法等进行调整。［推荐强度：（8.63±1.06）分］

15、怎么评价腹内高压时腹内脏器（肾脏、肠道、肝脏）的功能？

肾脏是腹内高压时最易受影响的脏器。

推荐意见15：腹内高压时因腹腔内血流动力学异常及物理空间压力变化，导致腹腔内脏器（肾脏、肠道及肝脏为主）功能异常，多指标联合可实现早期识别。［推荐强度：（8.42±1.02）分］

16、腹内高压时胃肠营养的耐受情况

有研究结果表明：Ⅰ～Ⅱ级腹内高压患者施行肠内营养并不增加患者的腹内压，谨慎施行肠内营养相对安全。

推荐意见16：对于腹内高压患者，当腹内压≤20ｍｍＨｇ时，可早期给予胃肠内营养，同时需谨慎监测喂养不耐受和腹内压变化，如积极采取措施仍不能改善喂养不耐受或腹内压进一步增加，应予以减量或暂停喂养；对于腹内压Ⅲ级以上和ACS患者，延迟给予胃肠内营养。［推荐强度：（8.50±0.98）分］

17、什么程度的腹内高压需要肌松剂治疗？怎么用？

肌松剂有助于降低腹部肌肉张力，提高腹壁顺应性，从而降低腹内压。

推荐意见17：目前尚无肌松剂治疗腹内高压时机与用法的相关研究。推荐对采取一系列措施后腹内压仍处于Ⅳ级、腹内压进行性升高或存在ACS的患者，应考虑使用肌松剂。［推荐强度：（7.71±1.06）分］

18、什么程度的腹内高压需要腹腔开放？

笔者推荐：仅当患者存在ACS，且非手术处理无效时（非手术处理包括清空腹腔脏器内容物、祛除腹腔占位性病变、提高腹壁顺应性、优化液体管理和局部灌注等综合措施），才考虑开腹减压，内科治疗或微创引流一定优先于开腹手术。

推荐意见18：目前对于腹内高压和（或）ACS患者进行开腹减压治疗的最佳时机尚无一致意见。推荐仅当患者持续存在ACS，且采取一系列内科和微创治疗后，腹内压仍无法改善时，才考虑腹腔开放。［推荐强度：（8.21±1.14）分］

中卫护研院（河南宏力医院张霞）

参考文献：

中国腹腔重症协作组. 重症患者腹内高压监测与管理专家共识（2020版）.中华消化外科杂志，2020，19（10）：1030-1037.