精神科护理个案查房

【个案查房案例】
患者:李某,女, 24岁,大专文化,无业家族史:外祖父曾表现精神不正常,具体不详。
个人史:独女,适龄上学,学习成绩一般,个性强,内向,好面子,否认烟酒史,否认重大 精神刺激,无特殊兴趣爱好,未正式交男友,月经正常。
既往史:5年前曾患急性肝炎,半 年后治愈,否认药物过敏史。
现病史:2008年 2月无原因辞工作,并渐出现失眠,说话乱, 9月以后病情加重,说耳边总 能听到说话声,自言自语,有时发脾气。近 2个月有时不吃母亲做的饭,经常无故外跑,晚上不睡,有时恐惧紧张,一周前曾用刀要扎自己。问其为什么,患者拒绝回答,让其看病, 则不承认有病,且拒绝就诊。因家人怕患者出现意外,送医院住院治疗。
精神检查:患者神志清楚,被动接触,衣着尚整,定向力尚可,患者称眼前看见人影,有时 是人头,还能听到讲话的声音,是在耳边听到的,男女分不清,白天晚上都有,有骂自己也 有夸自己的,患者还称总觉有人在弄自己的手,拧自己的手,感觉痛、麻、 ; 电扎、电打, 脸上有时也有类似的感觉。 问患者为什么辞职, 为什么不吃母亲做的饭, 为什么有时恐惧紧 张。患者称感觉同事、邻居总在背后议论自己,要杀自己, “ 斯琴高娃才是自己的妈妈 ” ,又 称 “ 总想把饭扔了 ” , “ 晚上总说话 ” , “ 妈妈被人控制 ” , “ 大家都害怕我 ” , …… 问病人为什么用 刀扎自己, 病人称有一种力量控制自己, 死就死吧,且边说边笑, 病人还称是他们强迫我来 这的,我没什么不好。
(1)根据现病史及主诉：该患者有自知力缺乏,多疑,被害妄想,破裂性思维,幻视 ,幻 听,幻触,物理影响妄想
(2)该患者在精神障碍分类中最可能的诊断是：偏执型精神分裂症
(3)提出针对此患者的护理诊断
(1)有暴力行为的危险 与幻听,妄想,精神运动性兴奋 有关
(2)思维过程改变 与心理冲突,判断力障碍有关
(3)知觉改变 与精神压力,严 重焦虑有关
(4)语言沟通障碍 与思维过程改变有关
(5)社交活动障碍 与妄想,精 神衰退有关
(6)睡眠型态紊乱 与心理压力 幻觉有关
(7)不合作 与幻觉。自知力缺 乏有关
(4)制订对该患者的护理措施。
(1)生活护理 保证营养供给,对妄想症患者,怀疑餐中有 毒,可以让别人先吃几口,消除其顾虑。保证充足睡眠,营造好的睡眠环境,睡前避免太兴 奋,去除各种影响入睡的不良刺激。
(2)心理护理 与患者建立良好的护患关系,多倾听, 尊重患者的人格,给患者多解释,取得其信任
(3) 安全护理 掌握病情 观察幻觉妄想的内 容及情感表现,对异常行为要及时制止,加强巡视,安全管理
(4)健康教育