高热惊厥，地西泮肌内注射，为什么拒绝执行？

案例回顾

近日，笔者在某叁甲医院儿科病房值夜班，夜间急诊入院一名高热抽搐患儿。

患儿，女，1 岁 8 个月，在家发热 38.7℃，家属给予退热药口服，患儿体温升至 39.2℃，出现双眼上翻，手足抽搐，持续约 3 分钟缓解。

在去往医院途中，再次出现抽搐，入院时测体温 39.5℃，患儿仍处抽搐状，无法迅速建立有效静脉通路，值班医生下达医嘱，地西泮注射液 2 ml：10 mg，每次 5 mg，肌内注射，st。

笔者看到这个医嘱，立刻联系值班医生，通知其更改医嘱。

这个医嘱的问题出在了哪里？笔者为什么拒绝执行这个医嘱呢？

首先，我们来看地西泮注射液，《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（2017 实用版）》中提到：若惊厥发作持续 >5 min，则需要使用药物止惊。

首选静脉缓慢注射地西泮 0.3～0.5 mg/kg(≤ 10 mg/次)，速度 1～2 mg/min。

如推注过程中发作终止即停止推注，若 5 min 后发作仍未控制或控制后复发，可重复一剂；如仍不能控制，按惊厥持续状态处理。

所以，地西泮是高热惊厥首选药物，医嘱中药物剂量也没有问题。

那么问题是出在肌内注射上吗？

我们解读专家共识发现地西泮虽为首选药物，但是使用方法是静脉注射。

专家共识同时强调，如尚未建立静脉通路，可予咪达唑仑 0.3 mg/kg（总量 ≤ 10 mg/次）肌内注射或 100 g/l 水合氯醛溶液 0.5 ml/kg 灌肠，也可发挥止惊效果。共识中未提及地西泮肌内注射相关内容。

于是笔者查阅地西泮的药品说明书，其中明确说明：孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用；肌内注射禁用于学龄前儿童。由此可见，这项医嘱的问题就是出在药物使用途径上。

地西泮为什么不能肌内注射呢？

笔者查阅地西泮注射液不同厂家说明书，各厂家说明书略有差异，一般均含苯甲醇作为一种药用辅料，在注射剂中有减少注射部位疼痛，防止药物变质的作用。

但苯甲醇肌注易引起儿童臀肌挛缩症（俗称青蛙腿）的不良反应，含有苯甲醇的所有药品注射剂均要求禁止用于儿童肌内注射。

国家药品监督管理局出台文件对含有苯甲醇成分的药品提出管理要求：
凡处方中含有苯甲醇的注射液，其说明书应当明确标注「本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌内注射」；不良反应项增加「反复肌内注射本品可引起臀肌挛缩症」。

除地西泮注射液，常见的盐酸苯海拉明注射液、氨茶碱注射液、地塞米松磷酸钠注射液等，均可能含有苯甲醇成分，不同厂家生产同一类药品可能会有差异。

所以在临床用药中，尤其使儿童用药上，应严格掌握药品使用注意事项。

此外，笔者仍记得某次抢救惊厥患儿时，由于患儿年龄小、体重轻，药物用量少，为了保证准确注射剂量、有效控制注射速度，遵医嘱使用 0.9% 氯化钠注射液进行稀释，发现地西泮变浑浊，与抢救医师沟通后更换其他药物止惊。

抢救完成后笔者使用灭菌注射用水及 5% 葡萄糖注射液进行稀释，均有不同程度浑浊。

笔者查询相关资料表明地西泮药品以丙二醇及乙醇等为溶剂，药物不溶于水，若进行稀释，会使原制剂溶液组分发生改变，使地西泮从原溶剂中析出，故不建议稀释后使用。

《432 种静脉注射剂临床配伍应用检索表》中指出，地西泮注射液和 5% 葡萄糖注射液可以配伍，与 10% 葡萄糖注射液配伍不明确，与 0.9% 氯化钠注射液存在配伍禁忌。

但有文献表明不同厂家地西泮注射液与葡萄糖注射液和氯化钠注射液稀释后澄明度不同，考虑与不同注射剂的成分及比例相关，且该研究建议：需要紧急控制症状时，推荐直接缓慢静脉注射。

此外，国内有文献表明塑料输液器材对地西泮有较强吸附作用，最大吸附比为 33%，最小为 25%，建议在使用塑料输液瓶装 5% 葡萄糖注射液作为溶剂静脉滴注地西泮时应增加剂量。

参考文献：
1.《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（2017 实用版）》
2.药物使用说明书
3.宗希艺，沈建平.432 种静脉注射剂临床配伍应用检索表 [M]. 第 4 版. 北京：中国医药科技出版社，2011：1.
4.王丽昕，张茜，施彬彬. 不同配置方法对地西泮注射液澄明度的影响 [J]. 中国药业，2018，23（4）：12-14.
5.夏清荣，梁俊，曹银. 塑料输液瓶和输液器对地西泮的吸附性考察 [J]. 中国药房，2015，26(18):2564-2566.

写的太好了

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