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内分泌科护理查房记录

发表于:2016-12-19 22:02:00 5906 来自: 甘肃

个案查房

教学查房

 

危重抢救查房

 

整体护理查房

 

护理管理查房

 

主持人:张俊玲                 责任护士:芦璐                 日期:20150923

参加人员:魏津君 智兆梅 白丽娟 高翔 沙莎 高文丽 赵靖 贾正玉 芦璐 范文姝 李幸 白秀云 徐斌 张丽娟 张翠花

通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规

通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解

通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤,要求每次查房前做好资料收集,并根据具体病情进行充分的分析。

基本资料:13床,张素琴,女,65岁,主因口干、乏力25年,伴食入及吐1周,于20158150840分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。

现病史:1986年患者无明显诱因出现口干、乏力,随即于省人民医院化验血糖升高(具体数值不详),确诊为“2型糖尿病”,曾口服降糖药物治疗。2000-2009年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见:口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐,自汗、盗汗,左眼失明、右眼糊,10cm处可见指数;双下肢麻木、浮肿,小便无力、色黄,便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L,餐后2小时血糖波动在13.0-14.0mmol/L

既往史:高血压病史7年,现口服施慧达降压,2008年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970年因产后大出血曾输血。

辅助检查:糖化血红蛋白:8.40%  总胆固醇:6.46mg/L  低密度脂蛋白:4.98mmol/L  尿素氮:23.92mmol/L 肌酐:383.00umol/L  全血粘度:↓   尿液中葡萄糖:3+  尿蛋白:2+  上消化道造影:食道下段静脉曲张  彩超:双肾大小正常,实质回声弥漫性增强  肌电图:广泛中度周围神经损伤

入院诊断:中医:消渴、气阴两虚  

西医:1.2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病;2.高血压病;3.肾病综合证。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. 营养失调:低于机体需要量 与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关

①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。

②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则,遵医嘱给予糖尿病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白0.6-0.8g/kg/日,以优质蛋白为宜;盐<3g/日,少尿时限制钾的摄入;水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。

③供给病人充足的热量,减少体内蛋白质的消耗。

④改善病人食欲,注意食物的色香味,可少食多餐,提供整洁舒适的进食环境。

⑤严忌肥甘厚味之品。

2. 有体液失衡的危险:与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱,水肿有关 

①密切观察病情变化,注意患者生命体征,特别是血压的变化,以及有无脱水表现。

②观察水肿消长情况,准确记录24小时出入量,定期测量患者体重。

③注意观察有无腹腔,胸腔、心包积液的表现,有无急性左心衰竭的表现,如有异常及时汇报医生。

④卧床休息时适当抬高肢体,加快静脉回流以减轻水肿。

⑤如有汗出,及时擦干,防止感冒。

3. 有受伤的危险:与视物模糊、部分自理缺陷有关 

禁止大幅度活动,起床、下地动作宜缓慢,加强生活护理,遵医嘱留陪一人。

4. 睡眠形态紊乱:与环境的改变、便秘腹泻、心里焦虑有关

保持病房安静,睡前鼓励病人用热水泡脚,保持情绪稳定,听舒缓的音乐帮助入睡。 

5. 潜在并发症:酮症酸中毒 

密切观察病情变化,注意神志、呼吸气味变化,定期监测血糖、尿酮体,保证适当的水分摄入。

6. 潜在并发症:低血糖 

告知患者及家属,如有头晕、心慌、手抖、出汗等不适,及时通知医护人员。身边常备糖块、甜饮料等食品,以便应急。

7. 潜在并发症:上消化道出血

注意防寒保暖,按时就餐,细嚼慢咽,饥饱有时,寒温适度。禁食坚硬、油炸类食品。

8. 焦虑:与频繁呕吐、不能进食有关 

了解病人的心理状况,多关心病人,告知病人保持乐观情绪,有助疾病的康复。

1. 李幸:针对该患者出现的食入及吐,应该在止吐的同时给予少渣、易消化的食物。加强饮食护理的可操作性,宜食养阴清热,活血化瘀,益气固肾之品。

2. 高文莉:低优质蛋白、低盐饮食的概念要明确。

3. 沙莎:泡脚水的温度应有明确的测量方法,时间不能超过10分钟。

4. 芦璐:该患者心理负担较重,责任护士应积极开导病人,认真回答患者及家属提出的问题,并讲解疾病知识及注意事项。

5. 贾正玉:患者年老体弱,所患疾病较多,且行动不便,部分自理缺陷,平时应加强健康教育,提高她的安全意识,以防发生危险。

6. 范文姝:该患者系糖尿病引发的肾病,针对其出现的血糖升高及伴随的电解质紊乱,我们应密切监测血糖的变化、观察呕吐物的质与量,嘱其注意饮食的摄入、保证水分的供给。

7. 高翔:患者的视力不好、自理有缺陷、心情焦虑,应对其加强生活护理及心理护理,与其多交流,以助缓解焦虑。

1. 我病区现在新护士比较多,而该患者病情复杂,对我们新护士的护理工作提出了挑战。

2. 我非常欣赏新护士的学习精神。芦璐作为一名新参加工作的护士,在各位老师的指点下,提出的护理问题明确,措施得力,值得表扬。

3. 此次查房体现了我科疾病的特点,通过此次查房,为大家提供了一次学习糖尿病专科知识的机会。

4. 该患者系多种疾病并存,大家在考虑问题的时候要全面、仔细、整体化地思考,注意患者的矛盾点与统一性,争取做到全方位、无缝隙的优质护理。

5. 今后我们需要加强中医知识的学习,体现中医特色护理。

6. 此次查房的时间稍有滞后,今后我们查房要及时,把将查房中提出的有价值的东西确实落实到病人身上。

本次查房准备较为充分,体现了专科特点,与患者做了近距离的沟通,所提护理问题有针对性,大部分护理措施达到了预期的目标。但是通过此次查房也暴露了一些实际存在的问题,缺乏介绍相关领域的新理论、新进展;根据患者的个体差异,制定有针对性的健康宣教。

希望在今后的护理查房中大家能作好以下几点:一、及时进行查房工作,在病人入院时制定护理计划并实施,出院时针对预期目标作出切实的效果评价。二、每次护理查房前,确定要查的病人之后,希望大家认真准备收集资料,积极参加讨论,实现全科护士互动,共同提高护理水平。三、突出我院作为中医院的特色,介绍中医治疗和所采取的中医护理措施

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