内分泌科护理查房记录

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主持人：张俊玲                 责任护士：芦璐                 日期：2015年09月23日
参加人员：魏津君 智兆梅 白丽娟 高翔 沙莎 高文丽 赵靖 贾正玉 芦璐 范文姝 李幸 白秀云 徐斌 张丽娟 张翠花
查 房 内 容	通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规
	通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解
	通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收集，并根据具体病情进行充分的分析。
责 任 护 士 介 绍 病 情	基本资料：13床，张素琴，女，65岁，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周，于2015年8月15日08点40分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。 现病史：1986年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高（具体数值不详），确诊为“2型糖尿病”，曾口服降糖药物治疗。2000-2009年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐，自汗、盗汗，左眼失明、右眼糊，10cm处可见指数；双下肢麻木、浮肿，小便无力、色黄，便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在13.0-14.0mmol/L。 既往史：高血压病史7年，现口服施慧达降压，2008年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970年因产后大出血曾输血。 辅助检查：糖化血红蛋白：8.40% ； 总胆固醇：6.46mg/L ； 低密度脂蛋白：4.98mmol/L ； 尿素氮：23.92mmol/L； 肌酐：383.00umol/L ； 全血粘度：↓  ； 尿液中葡萄糖：3+ ； 尿蛋白：2+ ； 上消化道造影：食道下段静脉曲张 ； 彩超：双肾大小正常，实质回声弥漫性增强 ； 肌电图：广泛中度周围神经损伤 入院诊断：中医：消渴、气阴两虚   西医：1.2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病；2.高血压病；3.肾病综合证。
护 理 问 题 及 措 施                 护 理 问 题 及 措 施	1. 营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。 ②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则，遵医嘱给予糖尿病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白0.6-0.8g/kg/日，以优质蛋白为宜；盐＜3g/日，少尿时限制钾的摄入；水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。 ③供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。 ④改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整洁舒适的进食环境。 ⑤严忌肥甘厚味之品。 2. 有体液失衡的危险：与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱，水肿有关  ①密切观察病情变化，注意患者生命体征，特别是血压的变化，以及有无脱水表现。 ②观察水肿消长情况，准确记录24小时出入量，定期测量患者体重。 ③注意观察有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现，如有异常及时汇报医生。 ④卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。 ⑤如有汗出，及时擦干，防止感冒。 3. 有受伤的危险：与视物模糊、部分自理缺陷有关  禁止大幅度活动，起床、下地动作宜缓慢，加强生活护理，遵医嘱留陪一人。 4. 睡眠形态紊乱：与环境的改变、便秘腹泻、心里焦虑有关 保持病房安静，睡前鼓励病人用热水泡脚，保持情绪稳定，听舒缓的音乐帮助入睡。  5. 潜在并发症：酮症酸中毒  密切观察病情变化，注意神志、呼吸气味变化，定期监测血糖、尿酮体，保证适当的水分摄入。 6. 潜在并发症：低血糖  告知患者及家属，如有头晕、心慌、手抖、出汗等不适，及时通知医护人员。身边常备糖块、甜饮料等食品，以便应急。 7. 潜在并发症：上消化道出血 注意防寒保暖，按时就餐，细嚼慢咽，饥饱有时，寒温适度。禁食坚硬、油炸类食品。 8. 焦虑：与频繁呕吐、不能进食有关  了解病人的心理状况，多关心病人，告知病人保持乐观情绪，有助疾病的康复。
护 士 讨 论	1. 李幸：针对该患者出现的食入及吐，应该在止吐的同时给予少渣、易消化的食物。加强饮食护理的可操作性，宜食养阴清热，活血化瘀，益气固肾之品。 2. 高文莉：低优质蛋白、低盐饮食的概念要明确。 3. 沙莎：泡脚水的温度应有明确的测量方法，时间不能超过10分钟。 4. 芦璐：该患者心理负担较重，责任护士应积极开导病人，认真回答患者及家属提出的问题，并讲解疾病知识及注意事项。 5. 贾正玉：患者年老体弱，所患疾病较多，且行动不便，部分自理缺陷，平时应加强健康教育，提高她的安全意识，以防发生危险。 6. 范文姝：该患者系糖尿病引发的肾病，针对其出现的血糖升高及伴随的电解质紊乱，我们应密切监测血糖的变化、观察呕吐物的质与量，嘱其注意饮食的摄入、保证水分的供给。 7. 高翔：患者的视力不好、自理有缺陷、心情焦虑，应对其加强生活护理及心理护理，与其多交流，以助缓解焦虑。
护 士 长 点 评	1. 我病区现在新护士比较多，而该患者病情复杂，对我们新护士的护理工作提出了挑战。 2. 我非常欣赏新护士的学习精神。芦璐作为一名新参加工作的护士，在各位老师的指点下，提出的护理问题明确，措施得力，值得表扬。 3. 此次查房体现了我科疾病的特点，通过此次查房，为大家提供了一次学习糖尿病专科知识的机会。 4. 该患者系多种疾病并存，大家在考虑问题的时候要全面、仔细、整体化地思考，注意患者的矛盾点与统一性，争取做到全方位、无缝隙的优质护理。 5. 今后我们需要加强中医知识的学习，体现中医特色护理。 6. 此次查房的时间稍有滞后，今后我们查房要及时，把将查房中提出的有价值的东西确实落实到病人身上。
总 结	本次查房准备较为充分，体现了专科特点，与患者做了近距离的沟通，所提护理问题有针对性，大部分护理措施达到了预期的目标。但是通过此次查房也暴露了一些实际存在的问题，缺乏介绍相关领域的新理论、新进展；根据患者的个体差异，制定有针对性的健康宣教。 希望在今后的护理查房中大家能作好以下几点：一、及时进行查房工作，在病人入院时制定护理计划并实施，出院时针对预期目标作出切实的效果评价。二、每次护理查房前，确定要查的病人之后，希望大家认真准备收集资料，积极参加讨论，实现全科护士互动，共同提高护理水平。三、突出我院作为中医院的特色，介绍中医治疗和所采取的中医护理措施。