邵逸夫医院循证护理实践模式——ACEStar模式介绍

ACE Star模式于2004年由美国Texas大学循证实践学术中心（the Academic Center for Evidence-based Practice）的Stevens教授提出，并在2012年进行改版，包括五个知识转化的步骤：问题确立（Discovery Research）、证据综合（Evidence Summary）、转译评鉴（Translation to Guidelines）、整合实践（Practice Integration）和效果评价（Process Outcome Evaluation）。

该模式注重知识转化的理念贴近临床实际需求，使循证护理真正落实到临床，近年来被国外众多医院、专业学术机构等广泛应用。
我院护理部自2010年将该模式引入循证护理实践，并在实践中凝练出具体的实施步骤：


一、 问题确立
1．针对护理实践需求发现问题
可以从两个方向去寻找问题：其一，问题触发式：即从一般临床问题、风险管理、经济成本、基准数据差异、过程促进和质量改进方面去寻找；其二，知识触发式：即从新的调查研究发现、国家或国际政策指南变动、专业机构标准改变等方面去寻找。
2．明确问题实践范围，提出结构化问题
根据实际需求结合人力、物力、财力等，确定该问题在实践部门的重要性和优先性，利用PICO工具描述问题：P（Population，Patient，or Problem）-问题针对的对象，如起搏器植入术后患者；I（Intervention）-干预措施，如起搏器植入术后24小时下床活动；C（Control or Comparison）表示相比干预措施的对照组，如起搏器植入术后24小时卧床休息；O（Outcome）表示预期结果，如起搏器植入术后患者的生活质量、自理能力、并发症等。

3．成立循证小组
针对问题涉及范围组建一支人员结构合理、配置均衡的循证小组，明确各组员职责，定期安排小组会议。小组一般包括护士、医生、病人等，以6-8人为宜。


二、 证据综合
1．收集证据
根据PICO所列的循证问题，首选Cochrane Library、CINAHL、JBI、Best Practice等数据库或资源平台及各国国家指南网进行检索。在证据不足或级别较低的情况下，也可查询Pubmed、Medline、中国知网等原始数据库。
2．证据筛选和归类
依据PICO来确定文献的纳入和排除标准，根据题目、摘要等筛除明显不合格的文献，再对剩余的纳入文献进行全文阅读，排除不合格文献，并对所有符合纳入标准的证据按照系统评价、实验研究、类实验研究、非实验性研究、质性研究、临床实践指南、个案报告、文献综述、专家意见等类型进行归纳和编号。
3．文献质量评价
选择统一的评价标准对上述文献进行评价，一般国际通用的证据评价标准有GRADE系统、牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别、Cochrane中心证据分级、JBI证据等级系统、Johns Hopkins标准等。由2人以上一组对每篇文献独立评价后再进行交叉核对，如有分歧或疑问则交由小组协商判定，以最终决定文献是纳入或者删除。通过评价，综合相关证据的总体强度和质量，得出一个有意义的结论，并确定该结论的偏倚风险及局限性。

三、 转译评鉴
1．形成建议
根据证据级别和推荐强度形成最终变革性的建议：
A级推荐：证据有效，即所有研究结论一致，证据研究的样本人群与目标人群相吻合，可直接应用于临床；
B级推荐：证据在一定程度上有效，即并非所有研究结论一致，但临床意义利大于敝，建议先试点应用后再扩大应用范围；
C级推荐：证据在有限程度上有效，临床意义利弊难以取舍，不建议应用，可考虑进一步调查或开展新研究；
D级推荐：证据的有效性未建立，不能应用。
2．临床转化
由于建议是基于最新的证据和知识，在实践上可能会涉及个人及组织层面的改变，因此不但要结合临床知识、专家经验以及病人需求，还要综合考虑时间、成本、人力资源、护理实践标准和效益等各方面要求进行转化，以明确实施该建议的操作意义、可行性和临床情境的适用性。转化过程中要求采用严格、明确、可重复的循证方法，明确陈述建议的利弊以及各种会影响临床决策的因素。转化后的建议即我们通常所说的临床实践指南（clinical practice guidelines，CPGs），也称为临床实践标准或临床路径。


四、 整合实践
1．制定实践计划
根据建议中提到的临床实践指南或方法，制定实践计划，包括涉及的对象、技术路线、改进措施、进度安排等。在计划制定后，向管理者、床边护士、床边医生及其他相关人员进行公开，接受其反馈意见，及时对计划做出修订。
2．临床实践改变
按照实践计划获得相应的支持和资源，由循证小组成员对临床实践相关人员进行培训，通过各种正式和非正式的渠道影响其传统认知和做法，使其了解该循证项目的目的及意义、具体内容和操作步骤，接受并应用新知识进行临床实践。循证小组还需实时跟踪计划进展，及时解答临床护士、医生和病人等遇到的问题。

五、 效果评价
1．动态监测效果，结果汇报
在实践过程中，循证小组应动态监测干预措施是否达到预期的效果，对病人健康结果、满意度、工作效率、经济成本等方面的影响如何，并定期对管理者、床边护士和医生及其他相关人员汇报正面和负面的结果。
2．制定后续发展策略
针对实践过程中遇到的问题和干预效果，循证小组再确定进一步的计划：如与人员或成本有关的问题则可增加相关人员培训，寻找新的资源利用方法；现有证据无法解决的问题则可展开新的研究，获得更多高质量的新证据。
3．有效结论的推广传播
当证明该循证项目的干预手段切实有效时，可通过如医院范围的应用、发表循证实践论文、学术会议交流与发言等多种途径进行推广传播。

作者：护理部   汤磊雯；来源：邵逸夫医院护理

实用