全麻未醒状态与术腔出血的区别及护理措施，不可混淆！
案例
患者，女，因左耳听力下降20年余，头痛20天，加重1天，以听神经瘤（图1）于2019.08.05 09:16收入院，既往“高血压”病史20年，血压高时达170/100mmHg，平素服用“硝苯地平缓释片，10mg，bid”治疗，血压控制尚可。
2019.08.07／07:50
去手术室在全麻下行左侧桥小脑角占位性病变开颅切除术。
17:10
患者返回病房，术后患者全麻未醒，双瞳孔直径4mm,对光反应迟钝，肢体松弛，给予心电监护监测生命体。，
17:25
患者血压177/110mmHg， 患者呼之不应，刺痛屈伸，肌张力高，发出呻吟。通知医师。
17:30
遵医嘱给予降压药物NS 50ml+乌拉地尔100mg泵入,设置泵速5ml/h。
17:45
再次巡视患者，发现患者鼾式呼吸，患者双瞳孔直径5mm,对光反应迟钝，刺痛无呻吟，测血压181/105mmHg,通知医师，遵医嘱给予急查颅脑CT,CT示脑出血破入脑室(图2）。
18:30
去手术室在局麻下行侧脑室穿刺引流术。
19:10
患者安返病房，嗜睡状态，双瞳孔直径4mm,对光反应灵敏，呼之睁眼，回答问题正确，四肢肌力、肌张力均正常。
图1
图2
病案总结分析：
1. 患者全麻术后，呼之不应，误以为全麻未醒状态，血压177/110mmHg，仍认为术后搬运病人导致，测量血压偏高，告知医师，遵医嘱给予降压药物乌拉地尔泵入，但血压仍持续升高，意识较之前更差，故急查颅脑CT，CT示脑出血破入脑室。
2. 护士未意识到患者术后并发症 。术后早期并发症术腔出血最早出现的即是意识改变，护士未能正确评估患者的病情，未能准确的区别全麻未醒状态及脑出血患者的意识差别。
经验分享
1. 听神经瘤术后术腔出血的概念：出血可出现在手术部位，亦可能在远隔手术的部位出现，但是以前者更凶险，因为血肿近邻脑干，容易引起呼吸停止危及生命。
2. 术后术腔出血的临床表现：患者意识障碍，随即进入昏迷，双瞳孔对光反射迟钝或消失，、血压升高、肌张力增高、去脑强直。
3. 术后术腔出血的治疗：如出现呼吸停止，应紧急气管插管。直接送手术室或行颅脑CT后直接送手术室。尽管手术医生在术中已确实止血彻底，但术后仍有出血发生的机率，具体出血的原因很难确切查明。患者有高血压/糖尿病/血脂高/血管硬化或术后血压急剧波动，术后出血的机率大，最易术后当天发生，亦有术后叁天内发生者。
4. 术后术腔出血再次手术行脑出血穿刺引流术后，患者出血症状明显好转，意识由昏迷转为嗜睡。双瞳孔对光反射由迟钝转为灵敏。
No.1
全麻术后未清醒前与听神经瘤术后并发症术腔出血的区别：
相同点：
1. 全麻术后患者容易发生舌后坠阻塞喉咽部，这是常见的呼吸道梗阻的原因，常发生于拔除气管插管后麻醉药、肌松药的残留使肌力尚未恢复者，老年人口咽组织松弛，肥胖者颈部短，表现为不完全呼吸道梗阻，此时可见呼吸时发出强弱不等的鼾声。
术后术腔出血的患者也易出现舌后坠，出现鼾声。这时可将患者头后仰肩下垫软枕或双手托起下颌角，可给予持续面罩吸氧，以改善通气功能。
2. 全麻术后药物残留作用，全麻中应用各种镇静、肌肉松弛等药物残余导致患者意识恢复延迟，进一步导致躁动发生。烦躁也是全麻术后常见的并发症，各种刺激是诱发和加重躁动的最常见原因，切口疼痛92.44%，管道刺激65.77%，尿管刺激11.11%，如护理不当，可出现患者自行拔管。术腔出血早期也会出现烦躁不安。
不同点：
1. 意识方面：全麻术后半清醒状态，呼之能应，嗜睡状态，睁眼后继而闭眼，意识逐渐恢复清醒。术后术腔出血患者呼之不应，刺痛屈伸。意识变化迅速，逐渐进入昏迷状态，意识障碍进行性加重。
2. 瞳孔变化：全麻术后患者由于镇静药物作用，患者会出现双瞳孔直径较平时缩小，对光反应迟钝;术腔出血患者瞳孔出现较之前变大，对光反应迟钝或消失,并有颅内压增高和脑疝症状，若不及时处理会危及生命。
3. 肌肉松弛度全麻术后患者因肌松药作用松弛度增加;术腔出血患者出现肌张力增高。
鉴别诊断：
1. 全身麻醉简称全麻，是指麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统暂时性抑制，病人意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱，这种方法称全身麻醉。这种中枢抑制程度与药物在血中的浓度有关，故可控可逆。当药物在体内分解或排出后，病人意识逐渐恢复清醒，不留任何后遗症。
2. 听神经瘤术后术腔出血是术后十分紧急凶险的并发症，也是听神经瘤死亡的重要原因之一。术后颅内再次出血往往病情急，需要急诊再次手术，部分患者甚至来不及再次手术即已出现生命危险！出血可出现在手术部位，患者突然意识障碍，进入昏迷，生命体征紊乱，血压升高，去脑强直。
No.2
听神经瘤术后病情观察
1. 术后早期并发症的观察，指术后24小时以内出现的并发症。早期最常见而严重的为术腔出血，有继发性和原发性出血两种，常可引起死亡。术腔出血最早出现的是意识改变，因此术后早期应密切观察意识变化，注意患者意识恢复情况。
患者由苏醒室转至病房呈半清醒状态，应轻声呼唤患者，嘱其作睁眼、闭眼动作，如患者意识恢复后，突然或逐渐出现昏迷，呼吸困难、血压升高，肢体强直等均应疑为颅内出血，应立即报告医生打开伤口行脑干减压，防止演变为不可逆的损伤。
2. 术后中期并发症，指术后24小时以后出现的并发症。最常见的为脑脊液漏，其次为脑膜炎、脑水肿、乙状窦血栓形成，还可出现听神经、面神经及迷走神经受损症状。
此期应注意观察伤口有无渗血、渗液，加压包扎敷料有无松脱，如发现敷料渗湿，脑室引流袋内有大量淡红色渗液，伤口外有持续不断水样分泌物，敷料下有搏动感，提示有脑脊液漏发生，应收集漏出液进行定性定量分析。
明确诊断后，应立即协助患者取半卧位，遵医嘱及时脱水。根据渗液速度，重新包扎伤口，加大压力，局部沙袋压迫，保持伤口局部清洁干燥，必要时需打开刀口重新缝合。此期还应注意患者有无呕吐及眩晕，并做好鉴别观察，如脑水肿引起的呕吐呈喷射状，脑膜炎所致呕吐常伴有体温异常升高。
3. 术后晚期并发症的观察，指术后5天发生的并发症。常见的有迟发性脑脊液漏、叁叉神经麻痹、面瘫、偏瘫等。此期应重点注意面部感觉功能的观察，注意患者表情及眼睑闭合情况，对眼睑闭合不全的患者，应戴眼罩，日间用0.25%氯霉素眼药水滴眼1-2次/d，夜间涂红霉素眼膏，防止发生暴露性眼炎及角膜溃疡。如患者术侧感觉降低，应避免接触过冷、过热的物体，防止烫伤及冻伤，注意有无肢体活动障碍，防止偏瘫发生。
No.3
护理措施
1.全麻术后护理措施：
（1）除有特殊医嘱外，患者全麻未清醒前，取平卧位，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，以减少呼吸道阻塞的危险。注意病人呼吸幅度，皮肤、口唇颜色及血氧饱和度，必要时抽吸口咽部分泌物。
（2）护士需即刻了解病人的一般情况：年龄、麻醉方法、手术方式、术中是否平稳、出血量、尿量、入量；随即检查并记录病人的生命体征，查看伤口敷料及引流管，预计可出现的问题，并做好应急准备。
（3）常规氧气吸入，每15分钟测量并记录生命体征，尤其是神志恢复情况。
（4）注意保暖，麻醉中病人容易受凉，尤其是儿童及老人，必要时增加盖被。
（5）清醒后抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流及伤口引流，减少颅内出血。限制头部过量活动，以减少眩晕和呕吐发生。绝对卧床5-7天，在床上大小便，谨防皮肤压伤。神经外科昏迷病人常因卧床较久、大小便失禁、感觉运动障碍及营养不良，容易发生压疮。应每日早晚清洁皮肤，随时保持床褥平整、干燥，防止骨隆突部受压，至少每2小时翻身一次，局部按摩以预防压疮的发生。
（6）保持室内安静舒适，温湿度适宜。清醒6小时后，遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的半流质饮食。呕吐频繁者，及时清除呕吐物，保持床单的清洁干燥，避免污染敷料。
2.术腔出血后的护理措施：
（1）术后脑室引流管护理，病人回病房后，将引流瓶悬挂于床头，引流管的开口需高出侧脑室平面10~15cm以维持正常的颅内压。
（2）脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌引流过速过多。
（3）控制脑脊液引流量，脑脊液由脑室内脉络膜丛分泌，每日分泌400~500ml。因此，每日引流量以不超过500ml为宜。每天记录引流量。
（4）注意观察脑脊液的性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1~2天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。
（5）保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、成角、折迭。术后病人头部的活动范围应适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。
（6）拔管，开颅术后脑室引流一般不超过3~4天，此时脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低。拔管前一日，可试行抬高引流瓶或夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否有再次升高的情况。夹管后初期应密切观察，如病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管后，切口处如有脑脊液漏出，亦应通知医师妥为缝合，以免引起颅内感染。
（7）注意有无酸碱失衡及电解质紊乱。选用能透过血脑屏障的抗菌药物；使用颅内脱水剂时控制好滴速，并密切观察生命体征变化。术后每4小时测体温1次，一般术后5天内体温会有所升高。但不会超过38.5℃，后逐渐降至正常。
如术后5-7天体温下降后又复升，且持续偏高超过38.5℃，同时伴有头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征（+）,应警惕有无颅内感染脑膜炎的发生。应严格执行各项无菌操作！对症治疗，选用有效大剂量抗生素，给予冰袋、冰帽物理降温。
（8）严防病人在苏醒过程中抓脱敷料或管道，专人陪护、加用床档，严防坠床。
来 源 ： 中华现代护理杂志
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发表于：2020-4-10 11:05:05 6267
来自： 辽宁抚顺
