重症烧伤患者护理四步决胜

作者：严敏 来源：健康界
震惊全国的8·2昆山爆炸，造成75人死亡，近200名工人受伤。据了解，伤者目前已被安排在昆山、苏州、无锡、上海、南通等地医院进行救治。这其中有很多伤者的皮肤被大面积烧伤，情况不容乐观。而就在一个月前，杭州7·5公交车放火案中的19名重症伤员，在浙医二院接受了手术治疗。目前，浙医二院收治的第一批为危重病人已经出院，其余病人的生命体征平稳。对于突发事件，抢救生命排在第一，而抢救下来的病人如何进行术后管理，对于病人的康复以及能否重新回归社会至关重要。

对于重症烧伤病人的管理，浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙医二院”）有着丰富的经验和良好的管理传统，该院麻醉科主任严敏详细地介绍了他们在科学管理烧伤病人方面的做法，在此与大家分享。

重度烧伤病人大多数有气道烧伤，容易出现低氧血症，要准备随时纠正；大面积烧伤致红细胞破坏非常严重，所以术中容量管理是难点；术中的生命体征监护也很麻烦，要求麻醉医生在每一个细节上都不能有丝毫疏忽。

严重烧伤不仅可造成皮肤的毁损，而且会引起剧烈的全身性反应，出现各系统及器官的代谢紊乱、功能失调。手术是常用的处理烧伤创面的治疗方法，包括切痂、削痂、扩创、植皮等。较轻微的烧伤患者麻醉处理无特殊性；大面积严重烧伤患者，除局部组织遭受严重的破坏以外，血流动力学、代谢及内脏功能均发生显着改变，给麻醉带来了一系列挑战。

术前摸清患者整体情况

烧伤患者的术前访视及评估与一般患者既存在共性，又有特殊要求。这些特殊要求主要包括：了解烧伤面积、烧伤严重程度、烧伤部位、烧伤患者所处病程阶段（体液渗出期、急性感染期、创面修复期及康复期）及手术方法、有无并发症、是否有并存疾病等，据此制定相应的个体化麻醉方案，确保患者安全。

大面积烧伤患者常有低蛋白血症、贫血、营养不良及水电解质紊乱，术前应积极纠正，提高患者的耐受力。面部、上呼吸道烧伤，及伴有吸入性烧伤，常在2～3天内发生气道水肿，故应在气道水肿发生前，尽快行气管内插管或气管切开。

术前用药种类及用量视麻醉方法及病情而定，对高热、心动过速者不宜用阿托品。吗啡可释放组胺导致支气管痉挛，有时产生呼吸抑制，大面积烧伤及伴有吸入性损伤者，不宜使用。

术中监测应综合分析多项指标

术中常规监测包括血压、脉搏、氧饱和度、心电图、体温、呼气末二氧化碳分压。另外，还应根据病情、手术大小及时间选择其他监测，如尿量、中心静脉压、血气及电解质等。
心肺功能异常、持续低血压等危重患者，可放置肺动脉导管监测心排血量、血管阻力、肺动脉压力、肺小动脉楔压等。严重烧伤患者因创面广泛，加之切痂、取皮时手术野范围大，有时难以进行正常的血压、脉搏、心电图监测。术中心电图监测也因创面渗出等因素受到干扰，因此常要通过综合分析多种指标，以便早发现病情变化。

麻醉管理要考虑病人预后

如果患者气道安全未受到威胁，血流动力学状态稳定，在满足手术需要的情况下，可选用局部麻醉和区域阻滞，麻醉方法及管理与常规无明显差别。严重烧伤患者常使用深静脉穿刺置管建立静脉通路。

呼吸管理严重烧伤尤其是头、面、颈以及呼吸道烧伤患者，均有不同程度的呼吸功能受损。此类患者麻醉期间均应建立气道进行人工通气，以保证有效的气体交换。合并吸入性损伤的严重烧伤患者，病程中常并存低氧血症，术中要随时准备纠正：1.给氧并清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，PaO2>60mmHg。若存在下呼吸道烧伤，坏死物脱落堵塞而导致单叶或多叶肺不张及肺水肿，需及时行气道吸引，必要时在纤支镜下行支气管内坏死物清除。2.消除肺水肿及防治肺泡群不张，改善微循环。3.补液时保持液体的负平衡，可酌情使用白蛋白加利尿剂。4.做好抢救脏器功能衰竭及呼吸心跳骤停的准备。

循环管理术中输液需在有效循环功能监测下进行，必要时用心血管活性药物。烧伤后24～48小时，主要是渗出引起低血容量，术中继续术前的补液方案，并补充因麻醉导致的血管扩张和术中失液、失血。维持血流动力学稳定，使组织有足够的血流灌注，保持术中尿量大于0.5ml/（hokg）～1ml/（hokg）。

烧伤患者尿量监测较一般患者更重要。一般情况下，尿量>0.5ml/（hokg）则表示组织的血流灌注满意，若应用了影响周围血管阻力的药物，则应保持尿量每小时>1ml/（hokg）。烧伤后36～72小时，毛细血管的完整性可重建，从间质间隙中进行液体重吸收，减少对输液的需要。

烧伤切削痂或取皮等手术，出血多而迅速，失血常隐藏在纱布、铺巾等上面，难以准确判断失血量。术中应根据多项监测及时发现和判断血容量情况，予以补充。休克期患者应选择无循环抑制或抑制轻的麻醉药，并及时监测，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

术中体温变化及处理大面积烧伤患者由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。体温过低容易导致心律失常，影响组织灌注，且出血、感染风险增加，术中要注意保温，所输液体或血液均应加热。需要大量输液、输血时，最佳的方法就是应用快速加温输液器，如无条件也应将所输液体和血液加温后再输入。

镇静、镇痛、肌松药物选择大面积烧伤患者病情严重，对麻醉药物的代谢消除能力降低，游离药物浓度升高，机体对药物耐受性降低，故应适当减少用量。吸入麻醉药是理想选择，其中N2O与其他吸入麻醉药复合用于烧伤患者有一定优越性，但如有严重感染、肠麻痹，不宜用N2O，以避免或减少肠胀气。

术后进行疼痛治疗

手术后疼痛治疗不仅能减轻患者的痛苦，而且可预防或减少患者手术后由疼痛引起的并发症。如胸部切痂手术后患者由于疼痛不敢咳嗽，甚至不敢呼吸，结果使小肺泡萎陷甚至处于不张状态，气道分泌物形成的痰不能咳出，易导致肺部感染。术后疼痛治疗可减少患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，预防术后高血压，且可防止心动过速，减少心肌做功和氧耗量。

烧伤术后疼痛的药物治疗主要包括静脉镇痛和静脉患者自控镇痛术。静脉镇痛可使用曲马多、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或舒芬太尼单次注射或静脉滴注。静脉患者自控镇痛常使用“负荷剂量+持续剂量+患者自控镇痛”模式，即先给一个负荷剂量，再给持续剂量，患者感觉不适时，再按压启动键。

此外还可以采用多种非药物性治疗方法，包括冷疗、现代敷料、音乐及模拟视频治疗、按摩及疼痛知识的宣讲、心理治疗等。