家属“胆大妄为”致患者意识丧失，护士有责任么？

私自停止医疗设备的使用，将医护人员的叮嘱不加以重视极其危险！

        注射用硝普钠是一种硝基氢氰酸盐，可直接作用于全身动静脉血管，起效迅速，作用短暂。具有强大的降压能力，可降低心脏的前、后负荷，改善心排血量，减轻反流等。临床常用于高血压危象、难治性心力衰竭、急性心力衰竭。因强烈的扩血管作用，静脉滴注时需使用输液泵或者输注泵严格按医嘱控制输液速度，且同时密切监测血压变化，防止血压过低或快速下降，导致晕厥甚至危及生命的情况出现。

       本案例在使用输液泵泵入硝普钠过程中，家属擅自脱离输液泵的速度控制，药物短时间内快速进入患者体内，引起低血压性晕厥，导致跌倒的发生甚至为患者的生命安全带来严重威胁。

案例介绍

   【患者老年男性，78岁，因“心累气紧、乏力、双下肢水肿”入院，诊断“慢性心力衰竭、心脏增大”，T：36.8℃，P:115次/分，R：28次/分，BP：101/56mmHg。】
     患者神志清楚，精神差，心累气紧、乏力明显，伴有双下肢中度凹陷性水肿，心功能IV级，跌倒、压疮高危病员，患者强迫半卧位，医嘱予以绝对卧床、持续双侧鼻导管低流量吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，予以丽泉10mg静脉推注，注射用硝普钠25mg+5%GS100ml以8ml/小时持续静脉泵入等对症治疗，血压维持在90/60mmHg以上。入院次日凌晨3点左右，患者突发意识丧失跌倒于卫生间，家属呼救，夜班护士立即现场查看，患者呼之不应，口唇紫绀，四肢疲软，伴有大小便失禁，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，硝普钠组液输液袋及输液管路脱离输液泵悬挂于卫生间内，滴速大于80滴/分。
夜班护士立即关闭输液器开关，通知医生抢救，安置平卧位，予以双侧鼻导管吸氧5L/分，心电监护示窦性心动过速，心率：110-120次/分，血压61/38mmHg,指氧饱和度82%，呼吸14次/分。约5分钟后患者意识恢复，精神差，头晕，诉晕厥前感黒矇，对晕厥事件记忆丧失，血压逐渐上升至90-98/55-62mmHg，维持稳定，指氧饱和度：92%-94%。家属阐述事件经过，患者坚持卫生间大便，后家属在未告知值班护士的情况下自行将输液泵管路控制装置打开，携带药液至卫生间，很快患者跌倒于地板。经检查，患者无明显外伤及皮下血肿，也无新增疼痛部位，且家属搀扶，跌倒时无硬物触碰。

事件分析：患者发生跌倒的原因？

       是心肌耗氧量增加导致心源性脑缺血发作？应用血管活性药物期间体位改变导致血压下降引起晕厥？还是注射用硝普钠短时间内快速大量进入患者体内导致血压过低引起晕厥呢？
        患者心脏泵衰竭，血流动力学不稳定，活动耐力下降，应绝对卧床休息，保持情绪稳定，减少心肌耗氧量。但患者执意下床解便，本已导致心肌耗氧量增加，且患者卧床时间较长，正在使用注射用硝普钠泵入，血压较低，突然改变体位即可引发体位性低血压，以上因素均可能导致晕厥发生。而此案例中，输液器点滴系数为20滴/ml，医嘱泵入速度为8ml/小时，每分钟3滴不到，而患者晕厥前注射用硝普钠滴注速度＞80滴/分，远远超过医嘱范围。25mg硝普钠加入100ml液体中，含量达到0.25mg/ml，成人静滴注射用硝普钠的极量为每分钟10ug/kg，患者体重约50kg，故此患者极量为0.5mg/分，按照晕厥前80滴/分进入患者体内，即达到每分钟1mg/分，超过极量范围。由于本品给药后几乎立即起作用并达到高峰，可在短时间内导致血压急速下降，引起急性脑缺血缺氧发作继而晕厥。
*经过分析笔者认为此患者发生晕厥的原因更可能是注射用硝普钠快速大量进入患者体内导致的晕厥。

反思

        那么家属在值班护士不知情下，将药液擅自脱离输液泵速度控制，且将患者带至卫生间解便，导致患者晕厥。除了规则意识的模糊，私自停止医疗设备的使用，将医护人员的叮嘱不加以重视外，会不会和我们的护理工作有关呢？
        仔细想一下，我们有没有对他进行过药物相关知识的介绍，为什么要使用输液泵，使用输液泵的必要性是什么，在使用注射用硝普钠这个药物期间我们应该要注意些什么，作为家属和患者要怎样跟我们进行配合，就可以看出实际是与对家属及患者的健康宣教不到位，用药指导不充分，未及时进行跌倒量表动态评估，护士对血管活性药物使用未予以更高重视程度相关。

经验总结

No.1  
住院期间加强对患者及家属的健康宣教。在使用注射用硝普钠前，我们应对患者及家属进行正确评估，提高依从性。
a.从对医护人员的信任度及配合意愿，患者及家属的个人性格特征、知识文化背景、心理影响因素，对疾病的认识程度、对康复的预期认识等进行充分的评估。
b.我们需要了解患者的个人排便习惯，是否需要提前准备辅助器具，及时指导辅助用具的正确使用。
c.对患者及家属提出要求的时候，尽量解释清楚原因，避免使用医学术语，把需要配合的具体要求阐述清楚，如什么是绝对卧位，为什么不可以下床解便、活动。
No.2  
正确用药指导，提高患者及家属对药物的认识。
使用药物及必要医疗设备时应做好相关必要性及重要性的解释工作。如注射用硝普钠的主要作用，对患者的治疗作用，使用中的注意事项，告知不进行速度控制会对患者有什么危害及严重性，输液泵在其中的作用，提高患者及家属的重视程度。
No.3  
根据患者的病情变化及用药情况及时进行跌倒风险量表动态评估。
此例中患者入院后虽已评为跌倒高危且已履行书面告知义务，采取了相关预防措施，但在使用心血管活性药物后未再次进行跌倒风险评估，跌倒风险分数无变化，故未能提高护士的防范意识。
No.4  
严密观察药物使用过程中有无不良反应及中毒表现，关注药物间相互作用。对患者的既往史、现病史、过敏史及此次患病的主诉、临床表现、生命体征、正在使用的药物有详细的了解，如：主诉是否有头昏头痛、胸闷、胃肠道反应，患者的血压水平，联合用药时有无使用其他可以降低血压的药物，心率的波动范围，有无心律失常等。
No.5
重视患者及家属的主诉。应鼓励患者积极表达主观感受，重视家属对患者异常反应的提醒。关注患者及家属的情绪有无抵触反应，必要时请主管医生协助解决。
No.6
加强巡视，严密监测血压及病情变化，及时根据血压变化调整输注速度。计算药物已使用的时间、速度是否与剩余的药量相符合，观察输入是否顺畅，穿刺处有无异常等。

针对注射用硝普钠的安全用药我们还应注意些什么？

● 避光保存、避光输注、严格按照药物使用说明要求的剂量和速度来使用，溶液内不能加入其它药物，观察有无耐药性的出现。
● 现配现用，配置好的药液保存及使用时间不大于24小时，笔者所在医院临床护士药物使用规定，注射用硝普钠为4-6小时，如发现药液颜色加深或者变色立即更换。
来源：中华现代护理杂志作者：张勤