留置胃管是临床常见的护理操作技术，其目的是为了便于检查、诊断、治疗、引流及营养支持等。胃管对于不能进口进食患者起着至关重要的作用。临床中，胃管脱落、置管时误入气管事件较为常见，而胃管在胃内反折事件较为罕见，但仍给患者造成一定的损害。
近日，我科发生了一例胃管在胃内反折的案例，现将具体事件及带给我们的思考与大家分享学习。
病例介绍
患者王某某，男，63岁。以“行为异常、意识障碍1天”之主诉入院。患者1天前无明显诱因出现行为异常，与人不交流，问话不答，不认识家人，不能自主穿衣脱衣，拒绝进食，急送至当地医院查头颅CT排除脑出血后给予药物治疗，症状未改善，出现躁狂不安，且有攻击行为，遂转入我院，以“脑梗死”收治我科，神志谵妄，查体不合作，小便失禁，大便未解。入科后给予活血化瘀，营养神经等治疗。经治疗1天，患者意识转清，可经口进少量糊状饮食，痰液粘稠，量多。
置管过程
2020年3月31日遵医嘱给予留置胃管，经体表测量置管深度为55cm，选用硅胶16#胃管进行置管，并妥善固定，胃管使用正常，无不适。
4月1日患者可经口进食，遵医嘱给予拔出鼻饲管。
4月3日，患者病情加重，吞咽困难，遵医嘱给予重新留置胃管。置管前10分钟，给予充分吸痰1次，选择右侧鼻腔置入，测量所需置入长度55cm，按要求润滑胃管前端，取摇高床头30°进行插管，由于患者烦躁，拒不配合，快速置管，置管过程中，患者未发生咳嗽等不适症状。置入55cm后，可抽吸少量胃液，向胃管内快速注入10ML空气，可听到气过水声，胃管末端置于盛水碗内，无气泡逸出。给予固定，鼻饲温开水40ML,推注顺利。
4月6日，值班护士进行鼻饲时，回抽胃液困难，推注阻力大，给予调整胃管位置，变换患者体位，胃管仍无法正常使用。遵医嘱给予更换胃管，胃管拔出后，可见胃管前端5cm处呈V形反折，用手挤捏不可还原。给予重新留置胃管，置入长度为45cm，用以上3种方法查看胃管在胃内后，给予固定。
思考与启发
为什么会出现胃管在胃内反折呢？是我们置入的长度有误？还是未掌握置管技巧呢？带着这几个疑问，我们积极查阅文献资料，进行系统分析，查找原因及改进措施，避免类似事件发生。
1.胃管在胃内反折的原因分析
（1）胃管留置长度测量：使用传统体表方法测量，前额发际至剑突，测量时未充分考虑体位改变对测量长度的影响。
（2）胃管置入时，速度过快，未考虑解剖学上食管的3个狭窄。食管有3个生理性狭窄，第一个是食管入口处，环状软骨下缘，胃管打折多在此部位；第二个狭窄位于主动脉弓和左主支气管横过食管前壁处；第叁个狭窄为食管通过膈的食管裂孔出，相当于第十胸椎水平。置管时速度过快，可导致胃管在贲门处打折。
（3）胃管置入时，体位选择不当：卧位插管时，由于胃管前端涂抹石蜡油，管体滑，加上重力以及势能等力量的作用，容易造成胃管头端在胃内上翘，胃液在下，在重力作用下慢慢形成折痕[1]。
（4）使用传统方法判断胃管在胃内：传统验证胃管在胃内有3种方法：
① 用注射器抽吸胃内容物（若手术患者因术前禁食可抽吸不到胃液）；
② 胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡溢出（胃肠胀气患者插入胃管后就会有气泡逸出，会增加患者吸气时误吸的风险）；
③ 向胃管内注入10ml空气，听诊器置于左上腹部听气过水声（常受到肠鸣音、摩擦音的干扰，单独使用听诊时，特异性仅有6.3%，并不能有效判断胃管位置）。
（5）心理因素：患者情绪紧张，膈肌痉挛，导致胃管在食道内打折[2]。
（6）患者消化道畸形：鼻饲管置管是在盲态下完成，对食道情况无法直视。
2、应对策略
（1）置管前认真评估患者病情，评估患者有无食道畸形病史。必要时可在视频喉镜下进行插管。
（2）根据患者年龄、性别、身高、体位、置管目的等影响因素，选择合适的测量方法，置入适宜的鼻胃管长度。在使用传统方法测量时，要保持身体正直，以免因卧位改变影响数据的真实性。
（3）根据患者的病情，选择合适的体位：
① 端坐卧位或半卧位，适宜于清醒患者。利用患者吞咽，将胃管成功置入胃内；
② 70°角右侧卧位插管法[3]:适宜于舌根后坠患者。协助患者取右侧卧位，脸面与床面呈70°角，护士站在右侧，将胃管徐徐插入所需长度。
③ 头低脚高左侧卧位置管法[4]:适宜于口服、误服毒物及食物中毒的急性重症患者。患者取头低脚高、左侧卧位后，由一侧鼻孔插入胃管即可。可明显减少洗胃液在胃内的积存，避免洗胃液进入肠道，取得良好的洗胃效果。
④ 双枕垫头法：适宜于昏迷躁动患者。将2个枕头垫于患者头下，使其下颌尽量紧贴胸骨柄，以增加咽喉的弧度。
⑤ 仰卧托下颌置管法：适宜于昏迷并舌后坠患者。患者仰卧，当胃管插至口咽部时，另一人用双手将患者的下颌托起，使其头呈后仰状态，将舌根肌提起，然后将胃管插入胃内。
（4）采用适宜方法检查胃管在胃内：
传统方法操作简单，但存在很多局限。2016年美国危重症护士协会（AACN)发布《成人喂养管放置的初始和持续验证》，建议不使用无询证依据的听诊气过水声及水鼓泡法定位胃管。在患者病情、经济条件允许的条件下，采用合适方法进行验证胃管是否在胃内。
① 鼻胃管抽吸物的PH值：PH≤5.5时验证鼻胃管在胃内的诊断真实性高。但当患者使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，都有可能使pH值升高。
② 胆红素和pH结合判断：pH值≤5.0且胆红素≤50mg/L时，能判断鼻胃管在胃内的正确率达67％；pH值＞5.0且胆红素≤50mg/L时，能判断鼻胃管在肺内的正确率达100%；pH＞5.0且胆红素＞50mg/L，能判断鼻胃管在肠道内的正确率达75%。
③ X线摄片：是胃管定位的金标准，由于费用较高、操作不方便及放射线累计等因素影响，未作为判定位置的首选方案，如不能抽出胃液或PH值测定不能判断时，英国国家病人安全委员会（NPSA)推荐使用X线进行定位。
④ CO2测定法：原理是根据二氧化碳的浓度来判断鼻胃管是否误入气道。其准确度较高，与X线相比节约时间和成本[5]。
目前虽然有多种方法用于实验研究，但由于操作不够简便易行，临床护士仍常
使用传统叁种方法判断胃管是否在胃内，并常常使用其中一种方法，导致误诊常时发生。建议护士根据置管深度及顺畅性，对抽吸胃液不明显的患者，采取二到叁种方法对胃管位置进行判断。
（5）插管前，做好患者的解释工作，使其尽量放松，配合插管。
3、此问题处理不足之处
（1）胃管拔除后，未及时留取照片；
（2）再次插管后仍使用传统方法进行验证，可靠性不足；
（3）前后插管深度相差10厘米，未使用X线确认胃管位置；
在临床工作中，对于需要鼻饲的患者，我们应根据患者的具体情况，采取合适的方法进行鼻饲，掌握鼻饲管置管的技巧，减轻患者在置管过程中的痛苦，提高置管成功率。
参考文献
[1]林海燕，陶朵，邓翠萍，刘和菊喉癌术后患者胃管在胃内反折的原因分析及处理对策《国际医药卫生导报》2010年第16卷第18期
[2]李桂杰，蔡珩玉.1例留置胃管在食道内打折的原因分析与处理.《健康世界》2019年第4期
[3]吕春玲.70°角右侧卧位插管法在舌后坠患者中的应用.齐鲁护理杂志，2011，17（36）：116
[4]梁丽，候中丽，刘玉清，等.改进胃管插管方法和插入长度对洗胃效果的影响.护理实践与研究，2005，2（5）：33-34
[5]王银云，程云，胡延秋，等.呼气末二氧化碳浓度测定法判断鼻胃管位置的系统评价.中华护理杂志，2016，51（3）：267-274
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发表于：2020-4-23 08:30:49 5139
来自： 辽宁
