促进终末期肾病患者向居家透析的转换

肾脏替代治疗模式之间的转换

每年，大量慢性肾功能衰竭的患者需要过渡到肾脏替代治（RRT）。单一的治疗方案可能不足以贯穿慢性肾脏病患者的整个生命周期，许多患者，特别是年轻人，需要多次改变治疗方式以维持肾脏功能[1,2]。
一、
患者通常因如下原因[3,4]改变治疗方式：
1、之前的治疗方式失败，如腹膜透析失败或肾移植失败
2、计划之外的透析开始：未事先接受透析相关知识的患者在无法选择的情况下接受紧急透析，病情稳定之后患者可能希望考虑一个更适合其生活方式的治疗方式。
3、生活方式或环境发生变化或希望重新考虑其初始模式选择的患者
4、发生需要改变透析方式的并发症，如腹膜炎、血管通路问题或血流动力学不稳定，或需增加治疗次数
5、进行肾移植前停止透析治疗。
二、
探讨从不同的RRT模式过渡到居家血透结合临床情况和患者意愿，患者可能在肾移植、腹透、院内血液透和居家血透等RRT模式之间切换，或选择保守治疗[5]。考虑到长短期的利益和风险，应对每种RRT方案与保守方案的结局进行比较和评估。在大多数情况下，可以提前预测何时需要转变RRT模式，因此有机会让患者、家庭和医疗团队事先做好准备。与意料之外的治疗模式转变相比，经历有计划的转变的患者预后较好。
必须强调的是，向另一种治疗方案的过渡不应被视为治疗的“失败”，而应被视为患者治疗方案中的“预期中的进展”。过渡应被视为从一种治疗方案向另一种治疗方案的“渐进”。本文的目的是探讨从不同的RRT模式过渡到居家血透为患者带来的挑战、好处和各自特点。


开始居家血透前的患者教育

一、居家血透的好处？
根据其自身情况，与患者讨论居家血透的优点和缺点

直面患者的担忧
鼓励患者表达担忧和误解，通过解答疑惑消除其恐惧
二、何时开始居家血透？
讨论最佳的过渡时机，避免与长期肾功能不全（透析前阶段或移植失败）或长期透析剂量不足相关的并发症
三、如何开展居家血透？
解释如何建立血管通路（特别是在透析前、腹透或移植失败时）
解释需要安放哪些设施（足够的空间、公用设施和特定的居家血透设备）解释何时以及如何提供患者培训

从其他RRT模式过渡到居家血透的挑战

大多数想要开展居家血透的患者认为这种治疗方案较灵活，自由和舒适度高。然而，患者在过渡到居家血透时也面临焦虑和恐惧。因此，在考虑改变治疗方法时，不仅要提到患者在这一过程中将面临的好处，还要着眼于患者面临的挑战和风险。
必须认识到，从不同RRT模式过度到居家血透都伴随着各自的挑战[6]，需要从患者和医疗专业人员的角度，在各个具体情况下采取个性化的方法。

不同RRT模式向HHD的转换[7]

（来源：Slon Roblero MF, et al. Integrated care: enhancing transition from renal replacement therapy options to home haemodialysis. Clin Kidney J. 2019;13(1):108.）

1、终末性肾病直接开始居家血透 开始透析意味着患者很可能需要终身治疗，要评估患者心理接受程度，是否有 “现在我依赖机器维持生活”的消极想法。护士要鼓励患者尽可能正常地继续他们的生活，使透析融入生活他们的生活一部分而不是使他们的生活受制于透析。
2、从院内血液透析过渡到居家血透 患者需要经历从“被动”转变为“主动”的态度转变。患者必须学会控制和管理自己的病情，护士必须鼓励和指导患者自我管理，将病情控制在稳定的状况。为消除其顾虑，要告知患者居家治疗时不会孤立无援，在遇到问题时可以进行求助。
3、从PD过渡到居家血透 这种情况下患者面临的挑战较小，因为患者已经在进行自我透析护理。然而患者需要适应不同的透析装置，包括需要更多空间和更复杂的机器，要学习比PD复杂得多的新技能，通路亦由腹膜转为血管通路。为使患者坚持进行居家血透，护理人员仍需对患者提供充分的支持。
4、肾移植失败后回归透析 这一过渡为患者带来巨大的心理痛苦，因此医疗团队需要为这一变化提供心理护理，，同时促进患者自我护理和对居家血透的教育，让患者感受到居家透析的便利性和安全性。另外关注患者的免疫抑制是否逐渐减轻。
总之，医疗团队不能仅仅将RRT模式之间的转换作为技术优化或提高患者生存率的手段，还需要考虑与此转换相关的患者体验和对生活质量的影响。


参考文献
1. Chan CT, Blankestijn PJ, Dember LM et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2019; 96: 37–47
2. Lambie M, Davies SJ. Transition between home dialysis modalities: another piece in the jigsaw of the integrated care pathway. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 1781–1783
3. Molnar MZ, Ichii H, Lineen J et al. Timing of return to dialysis in patients with failing kidney transplants. Semin Dial 2013; 26: 667–674.
4. Bowman B, Zheng S, Yang A et al. Improving incident ESRD care via a transitional care unit. Am J Kidney Dis 2018; 72: 278–283.
5. Covic A, Bammens B, Lobbedez T et al. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1757–1759.
6. Walker RC, Hanson CS, Palmer SC et al. Patient and caregiver perspectives on home hemodialysis: a systematic review. Am J Kidney Dis 2015; 65: 451–463.
7. Slon Roblero MF, Borman N, Bajo Rubio MA. Integrated care: enhancing transition from renal replacement therapy options to home haemodialysis. Clin Kidney J. 2019;13(1):105‐110.

作者：蓝鲸晓虎 单位：复旦大学附属中山医院