​误吸的预防及处理，你掌握了多少？

误吸是指进食（或者非进食）时，在吞咽过程中有数量不等的液体或固体食物（甚至包括分泌物或者血液）进入到声门以下。[1]


误吸--吞咽

吞咽不是一种随意活动，[2]而是一种反射，必须有特定的刺激才能引起。吞咽是一系列连续的反射运动，是由于食物相继刺激了软腭、咽部和食道等吃的感受器，传入冲动，通过延髓感受中枢，再向咽、喉、食管等处发出传出冲动而引起的。
当食团到达食管下端时，喷门舒张，食团便进入胃中。吞咽时食团刺激了咽部感受器，反射性的使软腭上升，咽后壁向前突出，从而封闭了鼻炎通道,不便食物进入鼻腔；同时声带内收，喉头升高，并向前紧贴会厌软骨，封闭咽喉通道，使呼吸暂停，可防止食物进入气管。

误吸的危险因素

1、年龄
老年人随着年龄的增长口腔粘膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽部及食管的蠕动能力减弱。这些衰老性、退行性变化容易导致老年人的吞咽功能障碍而发生误吸，所以高龄是老年人误吸的重要因素之一。
2、疾病
主要有:
①颅脑病变，如颅内肿瘤、帕金森综合征、癫痫等;
②神经肌肉病变，如喉神经受损，多发性肌炎、重症肌无力等;
③咽喉及其邻近部位病损，如声带麻痹、喉外伤等。[3]
3、体位
1.    长期卧床的老年患者鼻饲体位在15°-30°，会増加反流物及分泌物逆流的机会导致误吸。[7]
4、进食
老年患者由于治疗需要，通常留置胃管进行胃肠减压或通过胃管鼻饲给予营养支持及药物治疗，咽部受到管腔及长期反复吸痰的刺激，环状括约肌不同程度损伤及功能障碍，极易引起误吸，且咽部受到刺激，影响食管下段括约肌关闭，增加了反流误吸的可能性的。
鼻饲反流误吸
（1）患者胃肠动力明显不足；
（2）患者进食时体位不正确；
（3）鼻饲速度掌握不当[5]；
（4）胃管规格选择不当；
（5）胃管清洗和更换不及时；
（6）未及时帮助患者清洁口腔。
5、精神药物副作用
许多抗精神类药物，锥体外系副反应明显，如由精神药物所致帕金森氏征，由于肌强直，可引起一系列运动不协调，会引起吞咽困难，运动迟缓等。[6]
6、进食环境 进食环境嘈杂，病房人员多，噪音大等。
7、食物性状 饮食分为普通饮食，半流质、流质饮食，半流质饮食利于吞咽，流质饮食容易吸入气管。[7]


入院患者如何评估误吸风险？

住院患者误吸护理安全风险评估表

洼田饮水试验( Kubota water swallow test)具体做法[8]：嘱患者端坐，喝下30mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。

1级(优)：能顺利地将水咽下;
2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下;
3级(中)能1次咽下，但有呛咳;
4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳;
5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下评定
正常：1级，5秒之内;
可疑：1级，5秒以上或2级;
异常：3～5级。

误吸的预防措施

1、评估患者的病情，体力，吞咽，咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或者鼻饲饮食。
2、病人在鼻饲的时候应采取舒适的体位，最好给予半卧位，将床头抬高30到45度，并且鼻饲后保持上述体位30到60分钟。
如果病情不允许抬高床头时，可采取侧卧位或头偏向一侧。误吸与鼻饲的体位有着密切的关系，采取正确的体位能有效地预防误吸的发生。鼻饲液的温度一般为38到42度，可使用恒温器控制温度，以减少温度对胃的刺激引起的反流。每次鼻饲量不超过200毫升，间隔时间大于2小时。
为了减少鼻饲液在胃内的潴留，建议采用鼻饲泵或输液装置均匀滴入，使营养物质与胃肠道充分的接触，延长消化吸收时间，滴速一般为每小时100毫升。[6]
3、如果发现患者有药源性帕金森氏综合征，及时通知医生对症处理，加强生活护理，必要时喂食，但不能强迫进食，以免发生误吸。
4、保持病室安静，控制噪音，避免打扰患者，选择合适的就餐用具，使患者集中注意力进餐，同时指导患者细嚼慢咽。
5、根据患者吞咽功能，选择合适的食物性状，降低发生误吸的风险。
6、鼓励患者咳嗽排痰及呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅。


发生误吸该如何急救

1、咳嗽：
神志清楚者鼓励咳嗽、咳痰，并协助拍背尽快将异物出。
A、咽喉壁异物应迅速撑开口腔用手掏出或用食物钳钳出最为有效；
B、患者出现窒息或意识障碍，不能自行咳出异物，应立即使用负压吸引器吸出患者口、鼻 腔及气道内分泌物、食物碎屑；
C、必要时采用纤维支气管镜吸出异物。
2、拍背、引流、抽吸
拍背：在进行体位引流时，轻拍双侧肩胛间区内，自下而上促使 气管内异物排出。
引流：将病人置于头低45—90°的体位，使吸入的食物、胃内容物顺体位流出来。
抽吸：用粗导管插入咽喉部吸引气管内吸入物，同时刺激咽喉 部引出咳嗽反射，有利于异物清除。
3、冲击（海姆立克急救法）
A、病人呈仰卧位，用双手在剑突下向上用力加压；
B、若为坐位或立位，施救者在病人身后用双手或其他硬物顶于剑突下，向上猛烈冲击，这 种方法利用胸腔里的气流压力，把堵在咽喉气管的食团冲出来。 抢救时应当给予高浓度氧气吸入，直至缺氧状态缓解，然后留置导管持续给氧。
4、气管插管或切开
必要时行气管插管或气管切开迚行吸引使呼吸道堵塞物得到迅速彻底清除，建立起通畅有效的呼吸道。

作者：张娜

单位：延安大学咸阳医院

参考文献
[1]   黄选兆，老年人误吸的临床探讨[J],临床耳鼻喉科杂志2005,11（15）
[2]   高彩霞，老年病人鼻饲反流误吸的护理[J]，护理研究，2014,12（27）
[3]   戴斐，老年鼻饲病人误吸的原因和护理进展[J]，全科护理，2013,11（23）
[4]   薛灿云，吞咽困难的护理[J]，中国医刊，2016,09（13）
[5]   舒真，老年脑梗死吞咽困难患者鼻饲反流误吸的原因分析与护理[J]，2013,11（23）
[6]   钱平，精神病人食物误吸原因及护理，2015,10,（26）
[7]   王志英，肖艳，脑卒中患者发生误吸原因分析，2015,02（5）
[8]   Bours GJ, Speyer R, Lemmens J, et al. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological Disorlders:systematic review [J]. J Adv Nurs, 2009. 65(3): 477-493.