小错误大风险：一例皮下淤血事件的启示

案例分享患者老年男性，行CTA检查明确提示：双肺动脉栓塞，血压：75/35mmHg，气喘明显，全身紫绀，血氧饱和度66%，急需呼吸机辅助呼吸。立即收入ICU
14:2014:30
急需抽血气分析检查并留取血样送检。责任护士在左上肢桡动脉处穿刺失败后，于右上肢桡动脉处穿刺成功，双侧肢体穿刺点处均持续按压至不出血。血气分析示：氧分压37mmHg，持续行无创呼吸机辅助呼吸，吸入氧浓度为100%。行溶栓治疗，予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18mg静推，10min后行床边心电图检查；30min后再次予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18mg静推。10min后再次行床边心电图检查。心电图提示栓塞再通，患者血氧饱和度升至90%以上，血压98/62mmHg，呼吸动作均匀。
14:4015:20
距离穿刺已经过去50min，距离首次溶栓已经过去40min，责任组长发现患者两侧桡动脉穿刺点处渗血，立即行加压带加压止血并告知责任护士。4小时后观察患者双侧桡动脉穿刺点处出现皮下淤血，将患者患肢抬高，应用加压带和沙袋持续加压。
19:20溶栓4小时后双侧桡动脉处皮下淤血形成，见下图

案例分析
1. 传统桡动脉穿刺置管为盲穿法。即靠触摸动脉搏动来进行穿刺置管。这种穿刺方法的穿刺成功率依赖于操作者的技术水平和患者的血管情况。肺动脉栓塞患者由于血压低、静脉回流障碍，远端动脉很难触及，盲穿方法很难成功，反复穿刺对局部损伤大。
2. 责任护士为患者行溶栓治疗之前，动脉穿刺已优先选择远端动脉（小动脉血流量较低，出血风险相对较低），之后也持续按压至不出血，但忽略了在溶栓后及时对穿刺点做加压按压的处理，导致出现大面积皮下瘀斑。
3. 溶栓患者主要并发症是出血，责任护士忙于其他护理操作，后续未做到持续关注。对相关专业知识了解不全面，护理此类病人风险极高，稍有不慎便会造成不良后果。
针对此类患者，如何能有效预防皮下淤血形成？1. B超穿刺技术应用对于桡动脉穿刺置管困难患者，护理人员除提高穿刺技术水平外，积极使用超声，减少反复穿刺次数。桡动脉位置表浅，在腕横纹上2cm处桡动脉搏动最为明显，是超声引导下穿刺置管的最合适部位。

2. 选择合适的血管并做好穿刺后护理溶栓前正确选择血管部位，肺动脉栓塞患者首选远端动脉（足背动脉、桡动脉），减少出血风险。溶栓后穿刺点加压包扎8~12小时，观察敷料有无渗血，有无皮下血肿出现，必要时取一固定点测量患者穿刺点处肢体与另一侧肢体对照，并触摸软硬度及有无痛觉，观察皮肤颜色、温度及动脉搏动情况。

3. 加强巡视严格按照分级护理制度实施不同级别的护理，进行巡视，要检查患者的静脉通路及输液处皮肤情况，确保患者输液安全。

4. 做好交接班    患者行溶栓治疗，属于特殊用药，应列入床头交接班内容，确保患者安全用药，并在护理记录单上详细记录用药前后反应情况。

面对皮下淤血，如何管理？1. 典型案例分享此类护理安全不良事件，可作为典型案例，全院分享并警示，让大家引以为戒。
2. 制定紧急处理流程科室护士长、带教护士及高年资护士共同制定肺栓塞药物溶栓护理版紧急处理流程，加强对低年资、新转科护士培训，并定期考核。

3. 持续质量改进全科护理人员共同讨论，责任护士记录，护士长监督，制定整改措施，积极采取应对措施，取得患者和家属理解，避免造成不必要的纠纷。
参考文献[1] 王树伟，王海荣.急性肺动脉栓塞患者行介入手术联合静脉溶栓的护理. 中国实用护理杂志，2011，27(29):8-9.
[2] 李秀燕, 方桂珍， 杨丹华. 桡动脉穿刺置管的新进展. 中国现代医生， 2016，54(20)：154-157.