这样固定导管穿刺点，小心摊上大事！

导语：文献报道，PICC导管穿刺点感染如处理不及时可致败血症等全身感染，严重者有可能导致拔管，影响患者治疗进行。希望通过本文的案例分享，引起临床护士对穿刺点评估和导管维护重要性的认识。
2020-05-20，一患者带管入院，当时笔者看到固定导管的敷贴外贴了一条胶布，见下图。笔者觉得好奇，问其为什么帖了这条胶布？患者告诉笔者，是为了防止导管发生外移。
从维护信息来看，最近一次维护是在2020-05-19，也就是入院前一天刚在当地医院PICC门诊进行了维护。如果按照透明贴膜至少7天一换的要求，该贴膜可以在2020-05-26更换。但当时笔者并没有考虑到其他问题，也没有提醒责任护士需要对该患者加强动态评估。

2020-05-25，笔者在为另一床病人更换贴膜时，该患者提出能否提前一天为其更换贴膜。笔者当然是答应了患者的要求进行更换。
可当揭开敷料时，却意外发现导管穿刺点有脓性分泌物，穿刺口红肿。见下图。


幸好患者的体温还正常，并没有出现血流感染。
后续处理：
根据患者的穿刺点情况，局部予酒精3遍+碘伏3遍消毒，待干后又用生理盐水将碘伏清洗干净，穿刺点局部放上银离子藻酸盐敷料，外用IV3000透明敷料进行固定。见下图。

后续评估：患者未诉穿刺点疼痛，银离子藻酸盐敷料干燥，未见明显渗液。5天后予重新更换时穿刺点未见脓性分泌物，局部红肿已消退。
案例警示：该案例提醒我们，在敷贴固定时要避免遮住穿刺点，以免影响对穿刺点局部的评估。如遮住了穿刺点，建议视同纱布敷料的更换频率（2天一换）。如局部使用了银离子藻酸盐敷料（抗菌效果长达7天），要加强动态评估，在评估的基础上进行更换。护理人员应加强导管评估，早预防，早发现，早处理，减少导管相关性感染的发生。

文献复习：PICC穿刺点感染的处理
1.聚维酮碘湿敷：PICC 置管后穿刺点周围出现红、肿、热、痛等局部感染表现，可按 PICC 常规维护消毒后，用 0.5%聚维酮碘棉块外敷在穿刺点处，每天换药，直至症状消失。因聚维酮碘的局部有一层深棕色的薄痂形成，可起到掩盖导管入口处的作用，对防止细菌潜入导管旁窦道进入血液有肯定疗效。
2.百多邦涂抹：
穿刺点处伴有脓性分泌物患者，先在穿刺点上方约10 cm 处系上压脉带，从导管自上而下挤压脓液，并用无菌棉签蘸百多邦均匀涂抹周围皮肤，纱布外敷，一般3 d，1 周症状消失，必要时可口服抗生素。如果脓性分泌物很多，则为隧道感染，可用庆大霉素纱布外敷 15 min。
3.银离子敷料：
含银敷料具有破坏细菌生物膜的作用。带正电荷的银离子(Ag+)被证明可以杀死细菌，真菌和某些病毒。银离子通过几种不同的作用方式靶向微生物。例如，银离子可进入细菌胞膜中，与负责物质转运的膜蛋白结合；银离子被转运到细胞中，通过与DNA结合而阻止细胞分裂；银离子可阻塞细菌的呼吸系统，从而破坏细胞的能量产生。最终导致细菌细胞膜破裂，细菌被杀死，且不易产生耐药性。银离子藻酸盐敷料主要成分为银磷酸锆钠盐，含银0.6%，抗菌效果长达7天。具体操作方法见本文案例。

专家共识：敷料更换与导管固定的标准
一、评估
1.评估患者病情、局部情况和过敏史。
2.评估患者自我管理导管的能力和向医护人员报告穿刺处异常的意愿。
3.每日评估敷料/固定装置的完整性，患者的皮肤情况、舒适度及皮肤损伤的潜在风险。
二、更换指征/时机
1.应根据敷料的种类确定敷料及固定装置更换的频率。纱布敷料至少每2 d更换1次，透明敷料至少每5~7d更换1次。若穿刺部位发生渗液、渗血及敷 料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应及时更换。
2.辅助外固定装置一人一用一更换。
三、皮肤消毒
1.选用浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2个月应慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤，并自然待干。
2.对于皮肤完整性受损的患者，先用无菌生理盐水清洗，再用0.5%的聚维酮碘溶液消毒，自然干燥。
3.皮肤消毒面积应大于敷料面积。
四、敷料选择
1.应使用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺点，注明敷料的使用日期或更换日期。
2.患者出汗较多、穿刺点出血或渗液时可用纱布覆盖，待出汗、出血和（或）渗液问题解决后再使用其他类型敷料。
3. 对粘胶过敏、皮肤病变及皮肤完整性受损的患者，可选用纱布敷料，必要时可选择水胶体等治疗性敷料。
五、固定方法
1.导管固定应不影响观察穿刺点和输液速度， 且不会造成血液循环障碍、 压力性损伤及神经压迫，并应遵循产品使用说明。
2.敷料或固定装置应与皮肤紧密贴合。透明敷料采用以穿刺点为中心无张力放置、塑形、抚压的方法固定。
3.外周静脉导管和输液港无损伤针使用透明敷料固定；中心静脉导管使用粘胶类敷料或缝线固定，透明敷料覆盖；PICC可使用具有粘胶剂的固定装置固定，透明敷料覆盖。
4.皮肤病变、过敏或禁忌使用医用胶粘剂的患者，可使用纱布敷料保护穿刺点，管状纱网固定导管。
六、穿刺部位保护
1.必要时可使用辅助固定装置来增加导管固定的牢固度，但不建议常规使用。
2.应明确辅助固定装置的使用指征，定期评估并记录，使用时应不影响观察和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤及神经压迫，一旦情况允许，尽早移除。
3.向患者及家属解释物理固定装置的必要性、方法和注意事项，必要时签署知情同意书。
4.应对携带静脉导管的患者做好健康教育。
参考文献：
1.中华护理学会静脉输液治疗专业委员会.临床静脉导管维护操作专家共识.中华护理杂志，2019，54（9）.顾晓琳，任晓敏，等.PICC置管穿刺点感染的原因与处理.医疗装备，2017，30（3）：190-191.