慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识

慢性呼吸疾病是以气道或肺结构病变为主的一系列疾病，现已成为危害人类健康的常见病，严重影响患者的生活质量，同时为家庭和社会带来沉重的经济负担。肺康复是一种基于循证、多学科和综合干预的治疗方法。目的是在正确的诊断、治疗、教育和心理支持的基础上为患者提供特定的个体化方案，具有改善其呼吸功能、提高其日常活动耐力和促进疾病趋于稳定的效果，以帮助慢性呼吸疾病患者早日回归生活。基于我国慢性呼吸疾病患者多，且病死率高，肺康复护理的推广有较大的现实意义。

共识要点如下：

1.肺康复团队的组建
建议肺康复团队由呼吸科医生、呼吸科护士、康复科医生、康复师、营养师、心理咨询师、社区医护人员、社会工作者等组成(中级证据，强推荐)。


2.护理评估
肺康复应始于评估(初次评估)，在患者病情变化时评估(中期评估)，并根据评估决定是否结束肺康复干预(末期评价)。
评估内容：
①   常规评估（病史、临床合并症、家庭氧疗情况、日常活动及自理能力和风险行为）
②   呼吸系统评估
③   吞咽功能评估
④   营养状况评估
⑤   活动/运动能力评估
⑥   静脉栓塞风险评估
⑦   心理与睡眠评估⑧   烟草依赖评估


3.戒烟指导
医学药物干预包括尼古丁替代疗法、伐尼克兰疗法以及盐酸安非他酮疗法，护士需掌握正确的服药途轻及并发症。
心理社会学干预可选择简短干预疗法(高级证据，强推荐)、CAPS方法(gather initial information, assess ,problem identification , solutions)(高级证据,强推荐)、改变阶段模式(高级证据,强推荐)、厌恶疗法(中级证据,强推荐)，
此外传统医学如针灸、耳穴压豆也具有良好疗效(中级证据,强推荐)，护士应结合资源，依据可行性选择合适的方法。


4.雾化吸入技术
①   雾化吸入方式为深吸气，促使药物到达支气管；
②   先清除口腔内的分泌物及食物残渣后再吸入药物；
③   为防止药物积聚在咽喉部，雾化吸入后应漱口；
④   通过面罩雾化吸入的患者吸入后需洗脸，从而避免药物刺激眼睛，雾化吸入前不可涂油性面膏；
⑤   雾化吸入时患者取舒适体位，病情允许下取坐位、半坐卧位及侧卧位，雾化吸入后及时进行翻身、拍背，促进痰液排出；
⑥   雾化吸入药液浓度由小到大，速度由慢到快；
⑦   雾化吸入应选择饭前进行；
⑧   雾化液需要现用现配，液体的温度要接近人体温度；
⑨  雾化吸入一般为15~20min，护理人员期间应加强巡视，若发生咳嗽、气喘等气道高反应情况，应及时停止雾化吸入。


5.误吸的预防及处理
①   合理的营养输注途径及方式：
每4h评估鼻饲患者鼻胃管的位置、胃潴留量及腹围，评估患者是否存在腹部不适感、恶心呕吐、腹壁紧张等情况(低级证据，弱推荐)。有误吸风险者，避免短时间大量进食(低级证据，弱推荐)，机械通气的患者，优先选择置人鼻肠管(中级证据，强推荐)；机械通气患者肠内营养速度从20 ml/h开始，12~24 h后速度可逐步增至40~80 ml/h(中级证据，强推荐)。
②   体位管理：病情允许的前提下，床头抬高30°-45° ；若因病情需要放低床头，应停止喂养30~60min；喂养后酌情延长床头抬高的时间，在病情允许下采取坐位(中级证据，强推荐)。
③   减少镇静药物的使用：避免使用过多的镇静药物，降低患者的误吸风险(低级证据，弱推荐)。
④  发生误吸时的处理：进食患者，立即采取侧卧位，叩击背部，尽可能使吸入物排出；胃肠营养患者，停止喂养，头低右侧卧位，清理口腔、气管内容物，吸出胃内容物以防反流；人工气道患者，先打气囊再清理气道。


6.气道廓清技术
非药物的气道廓清技术包括：
①   主动呼吸循环技术
②   胸部理疗
③   用力呼气技术
④   高频率胸壁压迫
⑤   肺内正压通气技术
⑥   无刨面罩式咳痰
⑦  呼气期正压技术


7.呼吸功能锻炼
呼吸功能锻炼适用于身体训练不足以产生足够通气负荷、有明显呼吸肌无力症状、由于并发症等因素导致无法进行身体活动的患者。建议仅对恢复自主呼吸的机械通气患者进行体位改变、被动活动(高级证据,强推荐)。

呼吸功能锻炼方法包括:
①   腹式呼吸(膈肌呼吸训练)；
②   缩唇呼吸；
③   借助仪器进行呼吸功能锻炼，目前较常用的是深度呼吸训练器及域值负荷训练器等(高级证据，强推荐)；
④  呼吸操联合了腹式呼吸、缩唇呼吸、扩胸、弯腰、下蹲等动作，进而锻炼吸气肌、呼气肌、四肢肌力以及耐力，对缓解呼吸系统症状和增强患者活动耐力具有良好的效果(高级证据,强推荐)。


8.运动处方
肺部感染患者在入院后48h开始实施运动训练，其他慢性呼吸疾病患者建议在稳定期进行(中级证据,强推荐)。


常见运动处方:
①   有氧运动：计划为每周3-5次，强度为中高强度(>60%的最大做功能力)，时间为20- 60 min，运动持续时间及强度逐渐加强(高级证据，强推荐)；
②   抗阻力训练：每周2~3 d应进行1~3组，每组重复8~12次，以获得增强肌肉力量的效果(高级证据，强推荐)；
③   拉伸(柔韧性)训练：推荐八段锦呼吸操、弹力绷带、太极拳等(中级证据,强推荐)；
④  呼吸肌训练：包括缩唇呼吸、腹式呼吸、全身呼吸操以及借助呼吸锻炼器等，每周至少进行4~5次，每次训练30 min或分2次、每次训练15 min(高级证据,强推荐)。


9.氧疗
依据患者诊断、病情变化进行评估，选择相应氧疗方式。
①急症氧疗，若初始血氧饱和度<85%，采用储氧面罩15 L/min给氧,2~6 L/min鼻导管给氧或5~10 L/min普通面罩给氧,氧疗目标以血氧饱和度94%-98%为佳 (中级证据,强推荐);
②长期氧疗，每天保持15h以上的氧疗时间，低流量氧疗1~2L/min (高级证据,强推荐);
③夜间氧疗，针对夜间>1/3时间存在血氧饱和度≤88%的患者，氧疗目标为血氧饱和度>90%(高级证据,强推荐);
④间歇性氧疗，针对静息时未出现但在活动时出现喘息和低氧情况的慢性呼吸疾病患者，有顽固性呼吸困难和明显低氧血症以及慢性心力衰竭且合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征的患者，氧疗目标为血氧饱和度>90%(高级证据，强推荐)。


10.无创通气技术
①气道护理,

②常见并发症护理,

③撤机护理。


11.营养处方
①   制订患者的摄人能量时,应考虑其基础能量消耗(BBE),总热量。
②   调节饮食比例,蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例为(2~3):2: (5-6)(高级证据,强推荐)。
③   蛋白质的每日摄量为1.5-2.0 g/(kg'd),尽量选择优质蛋白质(中级证据,弱推荐)。
④  需注重及时补充各种维生素。
⑤  遵从少食多餐的原则,以3-5餐/d为宜(高级证据,强推荐)。


12.心理护理
慢性呼吸疾病患者焦虑抑郁的发生率为36%、40%，急性加重期为53%、43%，焦虑、抑郁降低患者肺康复的依从性，增加患者的负性生活体验，影响肺康复的疗效。


13.健康教育
健康教育贯穿于肺康复整个环节。


14.随访
随访对象为患者及家属，随访时需进行相关评估、干预，对疾病晚期以及存在严重合并症的患者，应增加随访频次。


15.慢性呼吸疾病患者肺康复计划的自我管理内容
①   无烟环境：戒烟,保持不吸烟,避免二手烟
②   服药依从性：服药的依从性、吸人技术的规范性
③   呼吸功能：呼吸功能锻炼依从性及处方调整
④   节省体力：管理、安排日程活动。并且量力而行
⑤   管理压力和焦虑：使用放松和呼吸技巧,保持积极、乐观的心态
⑥   急性加重期的预防和就诊：每年接种流感疫苗和肺炎疫苗,并懂得识别疾病恶化的指征,做到及时就诊
⑦   日常活动/运动：保持身体活动(日常生活、步行、爬楼梯等活动),根据制订的运动处方定期进行最炼
⑧   饮食：保持健康的体重，多吃富含蛋白质的食物,少量多餐(5-6餐/d)
⑨   睡眠：保持规律的睡眠,睡前避免摄入兴奋剂，睡前放松
⑩  杜交活动：选择自已喜欢且不会加重呼吸困难的活动。

    肺康复是改善慢性呼吸疾病患者结局的重要手段，通过改善患者呼吸功能，减轻疾病症状、提高日常活动耐力和促进疾病趋于稳定，以帮助患者回归社会。肺康复的实施离不开多学科团队，护理人员应充分认识到肺康复给患者带来的益处，全面掌握肺康复的知识与技能，不断优化护理方案，为慢性呼吸疾病防治探索出更为科学的方法。

(来源：中卫护研院)

参考文献:宫玉翠, 陈洁雅, 李平东，等.慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识[J].中华护理杂志， 2020, 55 (5): 709-709.