灭菌消毒及无菌技术

手术间空气采样培养的问题

    手术间空气中细菌的含量与手术阶段和手术类型及与其相关的高度有直接的关系，排除了上述有关因素。该试验则提示，在室内处于相对静止、洁净的状态下，空气中悬浮的细菌是均匀、平衡的，不因高度的不同而出现其差异性或差异性较小，这可能是本实验的采样高度不同对细菌数含量无影响的原因所在。

　　做空气的采样培养，其高度在0.5～2 m之间差异无显著性，而工作间的各类设施高度一般均在此范围内，故此范围为采样高度的可靠范围，可消除采样高度的选择不当给测试带来影响的顾忌。

对感染性病变的手术仍须实行无菌原则

　　无菌技术是外科的基本技术，对每例手术都须实行无菌原则。不仅对清洁伤口需要用无菌操作处理，就是对污染伤口和感染病变，也需要用无菌原则和操作。

　　任何一种感染性疾病，都有一定的(某一种或几种)病原。处理外科感染时，确定病原菌，选用敏感的抗菌药，再加以适当的手术治疗，往往能取得满意的疗效。如果错误地认为，反正已有感染，就无需实行无菌原则和操作，结果必然会增加外源性污染和扩大感染的范围。

　　增加外源性污染，就是将未经灭菌消毒的器械、敷料、皮肤、粘膜等处的病原微生物带进手术伤口。所增添的病原菌可能是各种抗药的菌株，还可能是破伤风杆菌、气性坏疽病原菌等，因此就会增加治疗的复杂性，或造成严重的并发感染。

　　扩大感染范围就是指未有感染的组织器官，因为手术时不格守无菌原则，术后发生感染。例如，阑尾炎和胆囊炎等施行手术治疗时，不重视伤口防护和对沾污器械和纱布等的处理，术后可发生切口感染或腹腔脓肿等。如果能重视无菌原则，这类感染性病变经手术处理后，切口多数可一期愈合而且可顺利康复。可见，对感染性病变决不可忽视无菌原则，因为它是预防术后并发症和保障手术疗效必不可少的措施。

HBsAg阳性、性病及绿浓杆菌感染手术的护理配合

　　1、手术间门前应用隔离标志。

　　2、手术间内备一盆1:200“84”消毒液作洗手用，给病人做完各种操作后或离开手术间均应进行洗手处理。

　　3、接触过伤口的器械用1:100的“84”消毒液浸泡半小时，洗净打包或归还原处，器械护士下台后应注意隔离操作，不得污染手术室的其他环境。

　　4、污染的布类用1:100‘84’液浸泡2小时后送洗。

　　5、一次性吸引器管、注射器及手套用1:200的“84”液浸泡半小时后送出焚烧。

　　6、手术完毕后用1:200的“84”液擦洗地面家具一次。

　　7、房间密闭，用PP粉+40%甲醛熏气消毒2小时后通风，解除隔离。

特异性感染手术的护理配合

　　气性坏疽、破伤风均为厌氧芽胞杆菌感染所致，属引流物—分泌物隔离，但因芽胞型细菌远比繁殖型细菌抵抗力强，芽胞对高温、干燥、消毒剂都有强大抵抗力，在尘埃中可存活数年。手术室病人都有较深的手术伤口存在易形成厌氧环境而受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应执行严格隔离，以绝对保护其它手术病员和工作人员的安全健康。

　　气性坏疽、破伤风的手术治疗主要是广泛性的扩创引流或截肢术，其护理配合如下：

　　1．术前准备：当接到这类特异性感染的手术通知时，应立即进行准备。

　　1)手术间的选择：选感染手术间，与其它手术间不相通的独立房间，并挂上严格隔离标志注明时间，保留3天。

　　2)手术房间的准备：手术间内用物力求简单，必需物品应齐全，确保手术的顺利进行。该手术不需用的物品一律搬出室外，以免被污染。根据手术通知单上所注明的手术名称，准备好。

　　①器械、布类、敷料、药品、手套和一次性注射器；

　　②刀片及引流用的橡皮管、膜；③冲洗伤口用3％的双氧水，1：1000新洁尔灭，消毒隔离用的“84”消毒液， 40％甲醛， PP粉；④用固定的桶子配好两桶1：100“84”消毒液于房间内，污染桶内也配适量的1：100的“84”消毒液。

　　3)派两名护士，一名进人手术间当内巡回护士，密切配合手术。一名在手术间外当巡回护士，做必要的传递工作和执行隔离措施。

　　4)配合手术的人员应无皮肤缺损和创伤。凡参加手术人员要穿隔离衣，戴口罩、帽子和手套。

　　2．手术配合：病人进入手术室时，内巡回护士随病人进入手术室，推车留在手术间，关闭门窗。

　　1)按常规配合手术：

　　①协助麻醉师进行麻醉；

　　②输液，安置好手术体位；

　　③协助医师清创、消毒、铺单；

　　④随时供应手术台上所需用物；

　　⑤密切观察病情变化。

　　2)手术完毕后，包扎好伤口，将病人抬到推车上，由医师。麻醉师(脱去隔离衣、手套、更换拖鞋)，外巡回护士、工人将病人安全送回病室隔离间。

　　3)整个手术过程应注意接触伤口的敷料不得乱扔，丢在配有1：100“84”消毒液的污物桶内，尽量减少地面的污染；房间内未经消毒处理的物品一律不得拿出室外，保证做好隔离；进人手术间的术者、麻醉师、内巡回护士不得随便离开手术间而污染手术室的清洁区和接触其它病人；外巡回护士应禁止参观人员人内；在手术未结束前为室内人员准备好更换用的拖鞋；送病人的推车仍放人手术问，进行消毒处理。

　　3、术后处理：参加手术人员脱去口罩、帽子、衣服、拖鞋、手套，进行个人清洁卫生后方可解除隔离，进行其它工作。手术间内由内巡回护士处理：

　　1)所有器械、带血布类、拖鞋分别浸泡于正：100“84”消毒液内2小时。所有用过的敷料如纱布绷带、棉垫、一次性注射器、口罩、帽子和手套均浸泡于配有1：100“84”消毒液的污物桶内2小时。无血布类用清洁大被单包好。

　　2)浸泡过的布类单独送洗：浸泡过的器械和包好的无血布类进行高压蒸气灭菌，每天一次，连续3天，方可打包使用；浸泡过的拖鞋仍放房间内熏气消毒；浸泡于污物桶内的一切物品及术中切下的组织送出焚烧。

　　3)墙壁、地板、所有家具用1：2皿“84”溶液擦洗。打开抽屉，竖起手术床垫，撒开推车上的棉絮，房间用 40％甲醛和PP粉熏气消毒按每立方米甲醛2mL、PP粉1g计算。房间按以上料理连续3天，每天1次。

　　4)3天后，打开门窗通风，将室内各用物放回原处，解除隔离。

　　现代医院已采用一次性敷料，包括手术衣裤、口罩帽子、鞋套，除便于工作外，主要利于彻底消毒隔离。使用后各种污染物品应装人专用塑料口袋内焚烧处理。

手术中怎样预防切口感染

　　切口感染是手术后常见并发症之一。其后果是切口延迟愈合，可能发生切口裂开，甚至引起全身性感染。感染的病原菌来自外界、皮肤、肠道等内脏器官或原有的感染病灶。感染往往首先在皮下组织和缝合线周围出现。

　　要预防切口感染，除了认真作术前准备和皮肤消毒，还须在手术操作时注意下列各点：

　　(1)切开皮肤、皮下组织后，在切口边缘上铺上手术巾(用薄膜粘贴皮肤者可不用手术巾)。并将手术巾边缘用布巾钳固定于皮下筋膜上，或用丝线缝合于皮肤边缘上。目的是避免残留在皮肤毛囊内的细菌进入伤口。切开胸腔、腹腔或其他深部手术区前后，还要用纱布垫掩护伤口边缘，使皮下组织不直接暴露，以免受来自深部的沾染。

　　(2)尽量减少不必要的组织损伤，因为失活的组织残留在伤口内，将增加感染的机会。因此，不应用止血钳夹或用线结扎大块组织。拉钩一般要垫以湿纱布，并不可用力过大，以免损伤组织和细胞缺血。

　　(3)处理化脓病灶、切开胃肠、切断阑尾或支气管前等，必须先用纱布防护周围正常组织。如果脓液或消化道内容物等较多，应用吸引器迅速吸除，以免横溢沾染伤口。有腔器官开放后，可用消毒剂如碘伏等处理。

　　(4)所有接触过脓液、肠内容物、支气管分泌物等的纱布和器械，用后应立即撤离手术台。手术人员在处理化脓灶或其他有菌部位时，尽量用器械操作。手套一旦沾污，继续进行非污染区操作之前，应更换手套；衣袖沾污后，要加用无菌套袖或更换手术衣。

　　(5)沾染较重、创伤较大或时间较长的手术缝合伤口前，用等渗盐水冲洗(需要时加抗菌素)，可减少沾染程度。

　　(6)明显污染的伤口，或伤口内渗液较多，可缝合同时皮下留置适宜的引流物，或者暂不缝合伤口、引流，之后延期缝合。

特殊感染病人手术后手术室的处理

　　外科感染病如气性坏疽、破伤风的病人，不应在一般手术室内施行手术。

    急诊病人已经进人手术间，再确认为此类感染者，手术后整个手术室须立即封闭。所用一切物品暂时就地不动，然后进行消毒处理。

　　常用的消毒方法如下：

　　(1)甲醛法：每立方米空间以40％甲醛 4ml加水 2ml，再加高锰酸钾 2g，产生气体熏蒸48～72小时。然后启封手术间清洁整理。手术所用的器械物品压力灭菌，连续两次，每次1小时。手术台、地面等，用来苏儿擦洗。手术间通风换气，再用紫外线照射30分钟。

　　(2)过氧乙酸法：每立方米空间用20％过氧乙酸15ml，置于蒸发容器加温，熏蒸60小时。室温应在20oC左右；湿度达70％以上。若必需在消毒期间进入室内，应戴防毒面具。

切口分类与愈合分级

　　根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类：

　　1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。

　　2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。

　　3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。

　　愈合的分级也有三：

　　1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。

　　2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。

　　3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。

　　记录方法：

　　如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ--甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ--乙”，余类推。

手术室内工作无菌原则

　　在手术室内工作的一切人员，一定要有责任心，树立无菌观念和掌握无菌技术，才能贯彻无菌原则。

    手术室的一般规则：

　　(1)进入手术室的人员必须换用手术室的专用衣、帽、鞋和口罩等。从手术室外出取血、送病理、送病人等，必须更换衣鞋。

　　(2)未经有关部门批准的非手术人员，不得进入手术室。工作人员患皮肤感染和上呼吸道感染也不得进入手术问。病人的外衣和床单等不能带入手术间。

　　(3)保持手术间清洁，对室内设备物品定时进行清洁工作，对墙、地和空间定时进行净化消毒(均需用湿法，以免尘埃飞扬).有条件时监测空气菌落。

　　手术中无菌要求：

　　(l)手术人员洗手、穿无菌衣和戴手套之后，双手不得下垂、叉腰、夹在腋下或高举超过肩部，应放在胸前。等待手术时，可站立在手术台侧方，避开其他忙于工作的人员。

　　(2)开始手术后，手术人员应紧接手术台，可正面对向手术台，不应完全侧身，更不应背对手术台。

　　(3)传递器械，只可在胸前平递，不可过低或过高，更不可从背后传递。

　　(4)台下人员向台上传递器械时，必须用无菌持物钳。持物钳持物时，应保持水平位，避免持物钳上可能有液体流下引起沾染。

　　(5)一旦发现任何手术人员或物品受到沾染，必须立即重新消毒或更换。

　　(6)台上手术人员如需要调换位置，应退离台边半步，转身移动，不接触周围人和物；也不应面对旁边的手术人员背部而直接换位。

手术室空间消毒常用方法

　　手术室空间存在飞沫和尘埃，可常有致病菌。为了预防手术创面受沾染，必须尽可能净化手术室空间。为此一般所采取的措施是尽量限制进入手术的人员数；手术室的工作人员必须按规定更换着装和戴口罩；病人的衣物不得带入手术室；用湿法清除室内墙地和物品的尘埃等。

　　目前常用的空间消毒法有紫外线照射和化学气体熏蒸两种方法。

　　(l)紫外线消毒法：多用悬吊紫外线灯管(电压 220V，波长 253．7mm，功率30W)，距离1米处，强度＞70uw／cm2，每立方米空间用量＞115W，照射时间大于30分钟。室温宜在20～35C，湿度小于60％。使用过程中、紫外线强度逐渐降低，一般有效期为1000小时，因此，需有消毒效果监测记录。

　　(2)化学气体熏蒸法：

　　①乳酸熏蒸法用 80％乳酸 12ml／m3加 12ml，加热后所产生的气体能杀灭空气中细菌。从加热后手术间要封闭4～6小时。

　　②福尔马林(甲醛)熏蒸法用 40％甲醛4ml／m3加水 2ml／m3与高锰酸钾 2g／m3混合，通过化学反应产生气体能杀灭空气中细菌。手术间封闭12～24小时。

　　为了消除空间的尘粒和减少其中细菌数，现在可以用过滤通气的层流法。手术间建筑成完全或半完全封闭的空间，外界空气经过滤装置通向手术间或手术台周围。滤过的空气所含微粒(包括微生物)可少至每升35个以下。空间换气为间歇性，每小时20～25次，故称“层流”。采用这种净化方法的手术间可称“超净手术间”。由于建设费用较高昂，超净手术间目前尚未普及，目前设置于现代化医院内。

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