改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究

改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究

2015-01-27 11:29 来源于：网络

【摘要】目的 观察改良肠内营养输注法在机械通气患者中的效果，以寻求机械通气患者 比较安全有效的肠内营养输注方法。方法 对入住ICU的93例应用机械通气的危重患者，采用随机数字表法分为2组，实验组的肠内营养采用改良输注方法，对照组应用传统持续输注方法（不间断），分别观察两组患者肠内营养的效果和并发症发生情况，并进行组间比较。

结果 两组患者胃潴留、反流误吸、吸入性肺炎、胃管堵管发生率的差异均有统计学意义（尸<0.05),实验组低于对照组；两组其他消化道症状、代谢并发症、血清白蛋白及疾病预后的差异 均无统计学意义(P>0.05)。结论 改良肠内营养输注法可以降低机械通气患者肠内营养并 发症的发生，安全有效。
【关键词】通气机，机械；肠道营养；输注 
  肠内营养指南指出，重症患者在条件允许时应 尽早开始肠内营养[1]。危重患者肠内营养的应用已 成为患者在机械通气期间治疗的一项重要措施。喂 养得当，不仅能保证营养支持，提高脱机成功率并缩 短机械通气时间，还可降低因肠内营养问题带来的 并发症[m]。危重患者胃肠耐力较差，目前临床危重 患者肠内营养多采用持续输注方式。由于持续输 注时间较长，胃肠道未能充分休息，出现胃潴留、腹泻等并发症，发生率可高达60%[5]。同时，胃液pH值 持续升高，有利于细菌的繁殖。危重患者一旦呕吐， 出现反流误吸，吸人性肺炎的发生率亦增加，为10%~ 43%[6]。为选择一种恰当的肠内营养液输注方式，以 减少行机械通气的危重患者肠内营养并发症，本研 究对输注方法进行改良，现将结果报告如下。

1资料与方法 
1.1 研究对象
2011年1月至2013年10月，选择因各种病因引起 呼吸衰竭入住我院ICU、行气管插管或气管切开接 呼吸机支持呼吸，并且由鼻胃管途径进行肠内营养 的患者。人选标准:①患者使用机械通气>3d。②年 龄20~80岁。③需经鼻胃管进行肠内营养时间>3d的危重患者。④患者和家属同意并签署知情同意书。剔 除标准：①肠内营养及机械通气<3d或在3d内调整 治疗方案的患者。②人ICU时已发生吸入性肺炎、腹 泻、糖尿病者。③患者或家属不同意者。符合标准的 患者共93例，其中神经系统疾病35例，呼吸系统疾病 30例，心血管系统疾病10例，消化系统疾病4例（1例 为肠梗阻、3例为消化道手术后，符合本研究的纳人 标准，不影响研究结果），骨科系统疾病4例，其他系 统疾病10例。将93例患者采用随机数字表法分为2组 (实验组和对照组），分别采用不同的肠内营养输注 方法。2组患者年龄、性别、机械通气时间及肠内营养 时间比较，差异均无统计学意义（p>0.05),具有可比 性，见表1。
1.2 研究方法
1.2.1 肠内营养输注方法
(1) 实验组依据胃排空的生理及胃酸的变化， 对持续输注方法进行改良，合理制订输注与间歇的 时间，即：应用肠内营养泵控制，以80~100ml/h速度 输人，每输注4h停止lh。每次输注后用20~30mr温开 水冲洗胃管，下次输注前常规用50ml注射器回抽胃 内残余量，将残余量抽吸弃去。如回抽胃内残余量> 100ml则暂停输人，必要时行胃肠减压或遵医嘱使用 胃动力药，以促进胃排空，间隔lh再次回抽胃内残余 量，直至<100ml，方可继续输人。
(2) 对照组采用传统持续输注法。应用传统的 持续不间断输注方法，即：应用肠内营养泵控制，以 80~100ml/h的速度持续输注，直至结束。
1.2.2 质量控制方法
93例患者均留置14号硅胶佰通胃管，胃管插人 深度55~60cm。两组营养液均为肠内营养混悬液，每 天肠内营养量均为1000~ 1500ml, 12〜24h输注完毕， 均同时使用加温器保持输注中的营养液温度在38~ 42tm。保持患者体位为床头抬高35~45°[8]。常规应用气囊压力表，保持人工气道气囊充气压力在25~ 30cmH2O(1 cmH20=0.098kPa)[9]。行肠内营养输注前 评估气道是否有分泌物，有分泌物吸痰1次，输注过 程中如需要吸痰时暂停营养液输注，以免吸痰刺激 引起反流。实验期间两组均遵医嘱常规使用胃动力 药和镇静药。项目组成员均经过统一培训，规范操作 流程。试验过程中，由经过培训的每名责任组的固定 组长负责质量控制及各项指标的判断。
1.2.3 观察指标和判定标准[|()]
(1) 代谢指标（酸碱度、钠、钾、钙、血糖值）以及 营养状况指标(血清白蛋白）监测。吴胜兰[5]指出，对 接受肠内营养患者必须进行代谢与营养的监测。代 谢指标包括酸碱度、钠、钾、钙、电解质及血糖水平， 其中，有一项指标异常即判定为代谢并发症。营养 状况指标依据实验室检查结果诊断。
(2) 反流误吸。患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳 出类似营养液样痰判定为误吸。
(3) 吸人性肺炎。结合X线胸片可诊断吸入性肺 炎。
(4) 胃管堵管。在输注营养液前后注射器无法推 注或抽吸，阻力过大时判定为胃管堵管。
(5) 胃肠道并发症。①腹泻:排稀便或水样便、肠 鸣音亢进、排便3次/d以上。②腹胀:操作者手触患者 腹部较硬，局部膨隆，或者清醒患者主诉腹胀。③恶 心呕吐:输注后或输注中胃内容物由口腔流出，或清 醒患者有恶心主诉。④胃潴留：每天输注结束后4h判 断，回抽胃残余量>200mlm。⑤便秘:连续3d不排便。
(6) 疾病预后。依据2009年1月人民卫生出版社 出版、中华医学会编写的《重症医学分册/临床诊疗 指南》分为痊愈(好转）、无改变、死亡。
1.2.4 统计学方法
将资料输人SPSS 11.5统计分析软件，通过f检 验、四格表/检验与行x列;检验及秩和检验，比较实 验组与对照组之间各指标的差异, 以P<0.05为差异有统计学意义。

                                                                                                                                                             表1 两组患者一般资料比较
 

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组别  n	年龄	性别	机械通气时间	肠内营养时间
					(岁，I±S)	男	女	(d,^±5)	(d,%±s)
实验组 48	68.15±11.28	35	13	16.25士2.41						19.42±3.56
					对照组 45 ‘	67.17±15.31	33	12	14.90±2.43		16.00±3.60
t或χ²值	0.67»	0.022)	0.58”	0.97'>
					p值	0.51	0.94	0.64	0.38

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 2 结果

2.1 两组代谢并发症、反流误吸、吸入性肺炎、胃管堵管发生情况比较（表2)                              

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组别		代谢并发症	反流误吸	吸入性肺炎	胃管堵管
						n	有	无	有	无	有	无	有	无
实验组	48	26	22	2	46										1	47	2	46
						对照组	45	23	22	10	35	8	37	9					36
χ²值		0.10	6.74	6.55	5.58
						P值		0.77	0.01	0.01	0.02

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表2结果显示，两组患者反流误吸、吸人性肺炎、胃管堵管发生情况比较，差异均有统计学意义（p<0.05)，说明两 种输注方法对机械通气患者并发症的影响不同。两组 患者代谢并发症方面的差异无统计学意义(p>0.05)。
 2.2 两组胃肠道并发症比较（表3)

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组别		腹泻	腹胀	恶心呕吐	胃潴留	便秘
	n	有	无	有	无	有	无	有	无	有	无
实验组	48	8	39	2	46	5	43	2	46	5	43
对照组	45	11	34	5	40	7	38	8	38	10	35
χ²值		0.77	1.61	0.55	4.48	2.39

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表3结果显示，两组患者发生胃潴留的差异有统 计学意义(P<0.05)，实验组发生例数少于对照组，说 明改良输注方法能及早发现胃残余量，减少胃潴留 的发生；但两组腹胀、腹泻、恶心呕吐和便秘的发生 情况基本相似，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3  两组肠内营养效果和疾病预后比较（表4)
表4结果显示，两组患者在营养指标（白蛋白）和 疾病预后方面的差异均无统计学意义Cft>〇.〇5)。
3 讨论
3.1  改良肠内营养液输注法对机械通气患者代谢 并发症的影响
机械通气患者病情重，机体处于高代谢状态，易 引起高血糖，同时营养液输入过快或胰岛素分泌不 足也可引起血糖增高。高血糖是肠内营养最常见的 并发症，从表2可以看出，两组代谢并发症无明显差 异(户>0.05)。因为不管哪种方法，只要在进行肠内营 养，都有代谢紊乱发生的可能，这就需要临床严密监 测血糖浓度变化，及时调整肠内营养液的输人速度 和量。临床监测发现，大多患者在夜间不进行肠内营 养时易发生低血糖，故夜间不可忽视血糖的监测。 
3.2 改良肠内营养液输注法能降低食物反流误吸 和吸入性肺炎
胃潴留是机械通气患者肠内营养中误吸的主要 因素之一"1]，而胃残余量与反流误吸存在显著正相 关[712:，说明定时监测胃残余量非常必要。气管插管 及长时间的留置胃管会减弱食管括约肌的功能，反 流屏障作用减退，易发生鼻饲液误吸人气管内。误 吸为肠内营养中最危险的并发症，胃内容物反流所 致的误吸是引起吸人性肺炎的一个重要因素。据报 道16]，鼻伺引发的吸人性肺炎发生率为1〇%~43%。 在机械通气患者进行肠内营养时临床大多应用泵持 续输注，但有研究者[|3]关注到持续泵人输注会持续 升高胃液pH值，增加胃内细菌的定植，提出输注一 段时间应该暂停，有助于保持胃液pH值在正常范围， 从而降低发生呼吸机相关性肺炎（VAP)的风险[14]。 本研究中，实验组通过对机械通气患者除保持体位在 35~45°、气管插管气囊充气压力保持在25〜30cmH20、 吸痰时暂停营养液输注外，选择改良肠内营养液输 注方法，依据胃排空时间，即每输注4h停止lh，并回 抽胃内容物来判断胃潴留量，潴留量多时及时处理， 此方法明显减少了食物反流误吸和吸人性肺炎的发 生率，实验组与对照组比较，差异有统计学意义(p< 0.01)。
3.3 改良肠内营养液输注法能降低胃管堵管的发 生率
本研究结果显示，实验组发生胃管堵管2例，而 对照组发生堵管9例，堵管发生率的差异有统计学 意义(尸<0.05)。本研究采用的改良输注方法，每4h 回抽胃内容物并用温开水20~30ml冲洗胃管1次，通 过抽吸冲洗胃管，有效地降低了 胃管的堵管率。该项操作已列入 我院肠内营养护理常规。
3.4 改良肠内营养液输注法能及 时发现和处理胃潴留
机械通气患者住住存在胃肠 动力障碍，胃肠的排空延迟，肠内 营养液输注后容易导致胃潴留。胃 潴留时胃内容物增多，胃内pH值升 高，细菌繁殖，如果胃潴留不及时 发现和处理,便容易进入呼吸道造 成吸人性肺炎。由表3结果可见，两 组胃潴留发生情况的差异有统计 学意义(p<0.05)，说明本研究对机 械通气患者行肠内营养时选择实龄@
表4 两组肠内营养效果和疾病预后的比较

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组别 n        白蛋白     疾病预后（例）
          (g/L,x±s) 痊愈(好转）无改变 死亡
实验组 48   28.57±6.31     15        11    22
对照组 45   29.22±5.73     14        15    16
t值或χ²值       -1.141) 1.502)
P值 0,15 0.47
 

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1)为t值;2)为χ²值
验组方法，即应用肠内营养栗每输注4h停止lh,下次 输注前常规用50ml注射器回抽胃内容物1次来判断 胃潴留量，如>100ml暂停输人，将残余量抽吸弃去,并给予胃肠减压或遵医嘱使用胃动力药等对症处理 和调整输注速度，能及时发现和处理胃潴留。
 3.5 两种方法对机械通气患者胃肠道并发症的影 响无差异
 从表3可以看出，两种方法对腹胀、腹泻、恶心呕 吐、便秘等胃肠道并发症的影响无差异p>0.05).腹 胀、腹泻的发生原因常是营养液的温度不当、输注 速度过快导致。本研究两种方法均同时使用肠内营 养泵匀速控制营养液输注速度，用加温器保持输注 中的营养液温度在38〜42丈。故均较好地预防了胃肠 道并发症。
 3.6 不同肠内营养液输注方法对机械通气患者营 养和预后的影响
 在营养支持中，首选胃肠内营养。从表4可以看 出，两种肠内营养输注方法对机械通气患者营养(血 清白蛋白）、预后的影响无差异。对机械通气患者来 说，尽早实施任何一种肠内营养输注方式都较静脉 营养更可以保护胃肠黏膜的完整性，改善患者胃肠 黏膜血液灌注，从而有效防止肠道细菌移位的发生， 提高脱机成功率[3]，同时增强免疫功能，有利于呼吸 功能及预后的改善。但改良输注方式更符合生理，减 少了因肠内营养带来的食物反流误吸、吸人性肺炎、 胃管堵管等并发症,具有重要临床意义。
 4 结论
 对机械通气危重患者实施肠内营养，不仅要求 临床医生针对患者实际情况，正确选择肠内营养制 剂，还需要护理人员正确选择输注途径和方法，否则
可影响患者的耐受性及产生并发症。改良肠内营养 液输注法，使机械通气患者行肠内营养的并发症减 少，同时也达到了营养效果，为临床机械通气患者选 择合理输注肠内营养液的方式提供依据。此方法已 作为我院护理常规，使机械通气患者肠内营养支持 的护理更安全、有效。
 
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 （潘爱红 于卫华 胡小欧  赵方  宋江艳）