【关键词】直肠肿瘤；结直肠外科手术；保肛手术；肠道功能
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤。我国2013年 发布的统计数据显示，2009年结直肠癌发病率为 29.44/10万，位居常见肿瘤发病的第3位[1]。尽管我国 直肠癌以直肠中下段多见[2]，但由于肠造口会对患 者生活带来长期影响m，外科医生们一直将保肛作 为直肠癌手术治疗的目标之一。在国外，约70%的直 肠癌患者采取保肛手术[4]，然而许多患者在术后会 经历多种肠道症状，如排便次数增多、排便不规律、 便急，其至便失禁等，这些症状严重影响患者的生活 质量和社会功能[5]。本文从直肠癌保肛常用术式及 对肠道功能的影响、常见肠道症状、肠道功能的评定 方法以及影响因素4个方面进行综述，希望能够引起 研究者对直肠癌保肛术后患者肠道功能问题的关 注，并采取积极措施提高患者生活质量。
1直肠癌保肛常用术式及对肠道功能的影响
临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线 5cm以内）、中位直肠癌(距齿状线5~10cm)和高位直 肠癌（距齿状线10cm以上）m。对于高位直肠癌，通常 可以选择经腹直肠癌切除术（前切除术，Dixon术）。 随着对全直肠系膜切除、2cm远端切缘作为安全切 缘的广泛认可以及吻合器的推广应用，越来越多的 中低位直肠癌患者可以经低位前切除术(low anterior resection，LAR)， 即吻合口位于腹膜反折以下的 前切除术[6]，实现保肛，而不增加局部复发率[7]。除了 Dixon术或LAR外，其他可以保留肛门的手术还有局 部切除术、拖出切除术(Bacon改良术）、内括约肌切 除术（intersphincter resection，ISR)等，但因适用范围小或仍处于尝试阶段，在我国临床中的应用较少。
排便和控便是直肠最重要的两大功能，其过程 不仅是非意识性的反射活动，而且还受大脑高级中 枢意识性的控制，精细完整的组织结构是完成这些 活动的基础[8]。直肠癌保肛手术切除癌肿及其上下 的一段肠管,并将结肠与直肠或结肠与肛管吻合，虽 然保持了肠道的连续性，但是可能损伤直肠及肛门 正常的解剖结构，造成直肠缩短、肛门括约肌损伤、 盆底肌肉或神经损伤、肛直肠角改变等M，引起正常 排便控便的生理功能发生异常，进而使患者出现多 种肠道症状。
2直肠癌保肛术后患者常见肠道症状
保肛术后患者常见的肠道症状包括便频、失 禁、便急、排空障碍和无法区分排便、排气等，又被 统称为“低位前切除综合征（low anterior resection syndrome, LARS )”_。
便频在术后6个月内最明显，平均每R排便次数 超过5次，甚至有些患者达30次，通常术后2年左右 才能稳定在每日2〜4次"M2]。失禁即不自主排气或 排便，在5£^沈1'等[13]的系统综述中，纳人保肛术后患 者3349例，随访12~57个月，中位随访时间24个月，失 禁发生率在3.2%~79.3%之间，将数据合并后的失禁 发生率为35.2%。便急也是保肛术后早期明显的症 状，但不同研究对其定义不同,Pucciarelli#M采用自 设问卷调查了 79例保肛术后18个月以上的患者，其中 32例(40%)回答有便急症状;Denost等则将便急定 义为“无法延迟棑便15min以上”，通过对90例ISR术 后的患者进行调查.中位随访时间为51(13~167)个 月，发现46例(51.7%)有便急症状。排空障碍通常指 患者在lh内排便超过2次或有明显的排便不尽感， Jiang等^发现，排空障碍是保肛术后患者最常发生 的症状，术后2年时仍有超过50%的患者存在该症状。
无法判别排便、排气反映了直肠感知功能下降， Machado等m对71例LAR术并行结肠贮袋或边-端吻 合的患者随访2年，发现无法判别排便、排气的患者 分别占11%和20%。伴随以上症状，患者还可能出现 不成形便或水样便、肛周皮肤疼痛甚至破溃等虽 然因不同研究纳人的研究对象、采用的研究工具、症 状定义的标准以及随访的时间有所不同，导致各种 肠道症状发生率差别较大，但是多项研究已证实肠 道功能障碍是影响保肛术后患者生活质量的主要问题。
3保肛术后患者肠道功能的评定方法
目前国内外尚无标准统一的方法评定保肛术后 患者的肠道功能。虽然多项研究探讨了患者的肠道症 状，但是65%的研究没有采用有效的评估工具:|31，导 致不同研究的结果变异较大，而且难以对现有的数 据进一步合并分析。因此，有必要总结和分析国内外 较常用的评定方法，从而为我国临床及科研筛选客 观有效的评估工具提供依据。
3.1肛管直肠测压
肛管直肠测压是通过压力感受器对肛管直肠的 压力变化进行探测并记录其变化，再通过图形识别 进行定量分析的技术9 ,可客观评价患者肛门和直 肠功能。患者在检查前只需排尽粪便，不需要做直肠 指诊及肠镜检查。检查时，患者取侧卧位，实施者置 人测压探头并连接测压装置，嘱患者做缩肛、排便等 动作，分别测量直肠、肛管的各种压力大小、反射活 动及感觉功能。其中，压力指标包括肛管静息压、直 肠静息压、肛管最大收缩压等;反射活动指标包括直 肠肛门抑制反射、直肠肛门收缩反射等;感觉功能指 标包括直肠最大耐受容量、直肠顺应性等[19;。以上任 何指标出现异常，都会导致患者出现相应的肠道症 状。如内括约肌损伤可导致肛管静息压、直肠肛门抑 制反射等下降，患者出现安静状态下失禁以及便频； 而如果肛门括约肌、肛提肌等盆底肌受损时，则肛管 最大收缩压及最大收缩时间下降，导致患者出现应 激状态下失禁;9夂。因此，测评保肛术后患者肛肠动 力学指标可深层次探讨肠道功能障碍发生的机理， 进而为改进手术方式提供客观依据。
3.2纪念斯隆-凯特林癌症中心肠道功能问卷
该测评工具是2005年由美国纽约纪念斯隆-凯特 林癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ， MSKCC) 的 Temple 等:12] 针 对直肠 癌保肛 术后患 者发展的。该问卷有18个条目，包含3个因子(排便频 率、饮食对排便的影响和排便急迫感）和4个单项测 量项目（排便不尽感、两次排便间隔少于15min、能够 区分排气和排便、无法控制排气）。第一个条目为“在 过去的4周里，您通常每天大便几次”，将所研究人群 每天大便次数的范围划分为5等份并赋不同分值（如 研究人群每天大便次数最少为0次，最多为20次，则5 分=0~3 次，4分=4~7次，3分=8~11 次，2分=12~15 次，1分=16~20次）；其余条目均采用Likert 5级评分， 即“总是、经常、有时、很少、从不”分别记为1~5分，其 中第4、5、7、11和12个条目反向记分，总得分越高说 明排便功能越好。Temple等^和2〇出等[20]均验证该 问卷有较好的信效度。MSKCC肠道功能问卷评价直 肠癌保肛术后患者肠道功能具有特异、全面的特点， 但尚有待于发展中文版本并验证在我国人群中的适 用性。
3.3低位前切除综合征评分
低位HU切除综合征评分（Low Anterior Resection Syndrome Score,LARS Score) 是 2012 年由Em- mertsen等I在半结构访谈和综述相关文献的基础 上发展的。该工具包含5个条目（排气失禁、不成形大 便失禁、排便次数、控便能力和便急），每个条目下设 3〜4个选项并依据对生活质量的影响赋不同分值， 这5个条目得分相加即为该问卷的最后得分。其中， Q ~20分代表“无LARS ”，21 ~29分代表“轻度LARS ”， 30~42分代表“重度LARS”。原量表™为丹麦语，以对 生活质量造成较大影响作为标准，以LARS得分30分 作为界值，灵敏度为72.54%，特异度为82.52,曲线下 面积为0.8525;而且可区分出有无放射治疗、不同肿 瘤高度及手术类型患者的肠道功能。目前该评分系 统已译成瑞典语、西班牙语和德语，在多中心均被验 证有较好的信效度气LARS评分特异、简洁,但发展 时间较短，还有待于在临床及科研中验证及推广。
3.4肛门失禁相关的评分系统
肛门失禁相关的评分系统种类较多，如Wexner 失禁评分:23]、St. Mark’s (Vaizey)评分[24]、Williams 失 禁评分i25、肛门失禁严重件指数^等，国内外学者将 以上量表/问卷直接或在其基础上稍加修改后用于 评价直肠癌保肛术后患者的肛门功能[27]，从而在一 定程度上反映术后患者的肠道功能状况。其中 Wexner失禁评分[23]发展较早，评价简便快捷,应用也
最为广泛。该评分系统考虑了 3个方面共5项内容，即 失禁类型(气体、液体和固体）、是否用垫和对患者生 活改变的程度，每项内容有5个频率选项，即“从不” “< 1次/月” “< 1次/周，多1次/月” “< 1次/d，多1次/周” 和1次/d”，依次记为0~4分。总分为0分代表正常， 20分代表完全失禁。失禁相关评分系统虽然可以帮 助医务人员对术后患者的肛门功能进行量化评估， 但是除了失禁外，保肛术后患者还有便频、便急、排 空障碍等症状，因此用于评定其肠道功能仍然缺乏 针对性，不够全面，而且也无信效度相关的信息，需 要在其基础上进一步完善和补充。
3.5生活质量测评工具中的相关维度/条目
生活质量核心量表（QLQ-C30)和结直肠癌专 用生存质量问卷（QLQ-CR38)[28]是欧洲癌症研究 和治疗组织（European Organization for Research and Treatment in Cancer,EORTC)在 1993年编制的 结直肠癌患者生活质量测评工具，其中QLQ-CR38在 2007年又被进一步简化并命名为QLQ-CR29™,因三 者均具有较好的信效度及患者依从性，在国内外临 床及科研中应用十分广泛0<»1]。有学者[&33]认为，保 肛术后患者的肠道功能应与QLQ-C30中的“总体健康 状况”“生理功能”“社会功能”和“腹泻”，以及QLQ- CR38/QLQ-CR29中的“排便问题”“腹胀”“大便失 禁”等维度得分有关，因此可用来评估患者的肠道功 能。NeUman等[33]的研究则显示，生活质量测评工具 在区分不同人群的肠道功能差异方面敏感性较差， 不同年龄组、是否术后放疗、不同手术类型的人群 中，只有“排便问题”维度得分有差异。这提示我们， 生活质量是个体对整体生活状况满意程度的反映， 肠道功能只是其中一个方面，如将QLQ-C30和QLQ- CR38/QLQ-CR29中的部分维度或条目用于评价直 肠癌保肛术后患者的肠道功能状况，筛选哪些维度 或条目、信效度如何等问题都值得深人探讨和分析。
4保肛术后患者肠道功能影响因素
多种因素可以影响直肠癌保肛术后患者的肠道 功能，现有的研究多关注在肿瘤因素、手术因素、辅 助治疗和人口学特征4个方面。
4.1肿瘤因素
肿瘤因素包括肿瘤大小、肿瘤分期、肿瘤位置、 肿瘤高度等，其中肿瘤高度对术后患者肠道功能的 影响最为直接，常用肿瘤下缘高度或吻合口高度来 反映。Denost等™采用Wexner失禁评分对101例ISR 术后患者进行调查，并分别比较了不同肿瘤分期、肿 瘤位置、肿瘤下缘距齿状线距离、吻合口距肛缘距离 患者的肠道功能，发现只有肿瘤下缘距齿状线距离 和吻合口距肛缘距离对患者的控便能力有影响。
4.2手术因素
手术因素包括术后时间、手术方式、吻合方式、 术后并发症等。首先，随着术后时间的延长，多数肠 道症状可以逐渐缓解，但是术后肠道功能恢复的时 间，不同研究的结果也不一致，通常认为，肠道症状在 术后6个月内最严重，术后1年时基本稳定[11]。Barisic 等[34]采用MSKCC肠道功能问卷对ISR术后的患者随 访了 1年，发现随着时间延长，患者的肠道症状可明 显改善，但在术后1年时，仍有28.9%的患者存在夜 间大便失禁和无法区分排便排气。同时Bmheim等[35] 采用St Mark’s失禁评分对309例患者进行了调查，中 位随访时间为4.8(2.3~12.8)年，发现仍有23%和22% 的患者存在大便失禁和排空障碍。不同的手术方式 对患者术后的肠道功能也有很大影响。Kommz等™ 采用 EORTC QLQ-C30、QT」Q-CR38 和Wexner失禁评 分对比了 33例ISR和41例LAR术后患者的肠道功能 状况，中位随访时间分别为55.6个月和59.0个月，发 现ISR术后患者“排便问题”维度得分以及Wexner失 禁评分均高于LAR术后患者。近年来，为了改善患者 术后的肠道功能，在根治性手术的基础上进行肠道 重建，如J铟结肠贮袋吻合、边-端吻合等逐渐受到重 视，Mehrvarz等米用Williams失禁评分和自设问题 相结合的方式在术后6个月时对患者开展了调查，其 中47例行LAR术，而41例在LAR术基础上进行了 J型 结肠贮袋吻合术，发现后者有更少的患者发生便 频、便急和失禁。另外，术后并发症也是影响患者术 后肠道功能的重要因素，^^^等[37]对30例ISR术后 的患者随访了 56.2个月，其中有5例患者发生了吻合 口狭窄，相比未发生吻合口狭窄的患者，他们的便频、 便急和排空障碍症状更加严重，Wexner失禁评分更 高。同时Bregendahl^w米用LARS评分完成了 938例 患者的调查，结果显示，发生吻合口瘘的患者出现 “重度LARS ”的风险是未发生吻合口瘘患者的 2.06 倍。
4.3辅助治疗
放疗可损伤患者正常的肠道黏膜，进而加重其 肠道症状。Kienle等™采用Wexner失禁评分和肛管 直肠测压比较了无放疗U=37)、术中放疗U=12) 和术中术后联合放疗(n=51)3组患者的肠道功能，发 现联合放疗患者的Wexner失禁评分最高，即失禁最 严重;而无放疗患者失禁最轻；同时联合放疗患者肛 管静息压也明显低于无放疗患者。Nathanson等则 采用自设问卷对比了术前放疗（〃=39)、术后放疗 U=ll)和无放疗沁=59)患者便频（>3次/24h)、排空 障碍(30min内排便2次，>1次/周）、失禁（成形便失 禁，為1次/周）以及对肠道满意的发生率，结果显示， 在便频及排空障碍方面，术后放疗患者的发生率明显 高于术前放疗及无放疗患者，但在失禁及对肠道满 意方面,3组并没有差异。
4.4人口学特征
针对人口学特征方面的影响因素，因研究工具 及随访时间有所不同，不同研究的结论也存在着差 异。Theodoropoulos等:32]采用 EORTC QLQ-C30、QLQ- CR29等生活质量相关问卷对289例结直肠癌术后患 者随访1年，发现女性和年龄<70岁患者的腹胀、便 急等症状分别比男性和年龄>70岁的患者更重。同 时Bregendahl等™也发现，女性发生“重度LARS ”的 风险是男性的1.35倍，而年龄<64岁是年龄>64岁患 者的1.90倍，即女性和更年轻的患者肠道功能更差。 而Zutshi等4I]则采用Kirwa评分分别对186例男性术 后患者和74例女性患者随访3.9年和4.0年，结果却显 示男性患者比女性患者更容易出现夜间排便和失禁 症状。
5小结
由于治疗手段的改进和人们对直肠癌发病及转 移机理的深人研究，低位甚至超低位直肠癌患者保 留肛门已成为可能。但手术在切除癌肿的同时，也干 扰或损伤了正常的肠道功能，导致术后患者出现多 种肠道症状，严重影响患者的生活质量。因此，此类 术后患者的肠道症状应该得到护理人员的重视。目 前国外学者已经开发出一些针对性较强的评分或问 卷,但尚有待于在我国人群中进行信效度检验，从而 筛选出全面有效且适合于我国人群的评估工具，进 而开展研究确定我国保肛术后患者肠道功能状况及 影响因素，为开展有针对性的医疗或护理干预提供 依据。
参考文献
[1] 陈万青，张思维，郑荣寿，等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡 分析[J].中国肿瘤，20丨3,22(1):2-12.
[2] 汪建平.直肠癌[M]//吴在德，吴肇汉.外科学.7版.北京：人民卫 生出版社，2008:492-496.
[3] Cotrim H,Pereira G. Impact of colorectal cancer on patient and family ：implications for care[J].Eur J Oncol Nurs,2008,12(3)： 217-226.
[4] Temple LK,Romanus D,Niland J,et al. Factors associated with sphincter-preserving surgery for rectal cancer at national com prfthensive cancer network centers [J]. Ann Surg,2009,250(2)： 260-267.
[5 ] Emmertsen KJ, Laurberg S. Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer[J].Br J Surg,2013,100( 10) ： 1377-1387.
[6] Ho YH. Techniques for restoring bowel continuity and function after rectal cancer surgery [J ]. World J Gastroenterol, 2006,12 (39)：6252-6260.
[7] Omidvari S,Hamedi SH,Mohammadianpanah M,et al. Comparison of abdominoperineal resection and low anterior resection in lower and middle rectal cancer[J].J Egypt Natl Cane Inst, 2013,25(3)： 151-160.
[8] 张东铭.大便失禁[M]//张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床.2 版.北京：人民军医出版社，20丨1:386-389.
[9] 王振军.直肠癌保肛手术的发展和争议[M]//王振军.直肠癌.北 京：北京科学技术出版社，2009:156-157.
[10] Ziv Y , Zbar A, Bar-Shavit Y, et aL Low anterior resection syndrome (LARS) ： cause and effect and reconstructive considerations [J ]. Tech Coloproctol ,2013,17(2)：151-162.
[11] Lai X, Wong FK, Ching SS. Review of bowel dysfunction of rectal cancer patients during the first five years after sphincter-preserving surgery：a population in need of nursing atten- tion[J].Eur J Oncol Nurs,2013,17(5) ：681-692.
[12] Temple LK,Bacik J,Savatta SG,et al. The development of a validated instrument to evaluate bowel function after sphincter-preserving surgery for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2005,48(7) *.1353-1365.
[13] Scheer AS,Boushey RP,Liang S,et al.The long-term gastrointestinal functional outcomes following curative anterior resection in adults with rectal cancer；a systematic review and meta-analysis [ J ]. Dis Colon Rectum, 2011,54 (12) ： 1589-1597.
[14] Pucciarelli S,Del BP,Efficace F,et al. Health-related quality of life,faecal continence and bowel function in rectal cancer patients after chemoradiotherapy followed by radical surgery [J]. Support Care Cancer,2010,18(5) ：601-608.
[15] Denost Q,Laurent C,Capdepont M,et al. Risk factors for fecal incontinence after intersphincteric resection for rectal cancer [J].Dis Colon Rectum,2011,54(8) ：963-968.
[16] Jiang JK,Yang SH,Lin JK, Transabdominal anastomosis after
low anterior resection ； a prospective, randomized, controlled trial comparing long-term results between side-to-end anasto mosis and colonic J-pouch[J]. Dis Colon Rectum,2005,48(l 1)； 2100-2110.
[17] Machado M,Nygren J,Goldman S,et al. Functional and physiologic assessment of the colonic reservoir or side-to-end ana^tmnosis after low anterior resection for rectai cancer:a two-year f'ollow-up[J]. Dis Colon Rectum,2005,48( 1) ：29-36.
[18] Pucciani F. A review on functional results of sphincter-saving surgery for rectal cancer： the anterior resection syndrome [J]. Updates Surg，2013,65 (4): 257-263.
[19] 刘陶东，梁小波.肛管直肠测压在直肠癌术后功能研究方面 的应用[J].现代肿瘤医学，2005,13(2):273-275.
[20] Zotti P,Del BP,Serpentini S,et al. Validity and reliability of the MSKCC Bowel Function instrument in a sample of Italian rectal cancer patients [J ]. Eur J Surg Oncol ,2011,37 (7)： 589-596,
[21] Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score ：development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer[J]. Ann Surg,2012,255(5) ：922-928.
[22] Juul T,AhIberg M,Biondo S,et ai. International validation of the Low Anterior Resection Syndrome Score [J]. Ann Surg, 2013,259(4)： 728-734.
[23] Jorge JMN,Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence [J]. Dis Colon Rectum, 1993,36( 1) ：77-97.
[24] Vaizey CJ,Carapeti E,Cahill JA,et aL Prospective comparison of faecal incontinence grading systems [J ]. Gut, 1999,44( 1 )； 77-80.
[25] Mehrvarz S,Towliat SM,Mohebbi HA,et al. Comparison of Colonic J-pouch and Straight Coloanal anastomosis after Low Anterior Resection [J]. Iran Red Crescent Med J,2013,15( I)： 32-35.
[26] Parc Y,Zutshi M,Zalinski S,et al. Preoperative radiotherapy is associated with worse functional results after coloanal anastomosis for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum,2009,52( 12)： 2004-2014.
[27] 李卡，黄明君，谢娟，等.4种量表评估直肠癌保肛病人术后1个 月肛门功能的比较[J],护理研究，2013,27(1):93-94.
[28] Sprangers MA,Cull A,Bjordal K,et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer, Approach to quality of life assessment guidelines for developing questionnaire modules. EORTC Study Group on Quality of Life[J]. Qual Life Res, 1993
12(4) ；287-295.
[29] Gujral S,Conroy T,Fleissner C,el al. Assessing quality of life in patients with colorectal cancer：an update of the EORTC quality of life questionnaire[ J j. Eur J Cancer,2007,43 (10)： 1564-1573.
[30] 姜丹，杨铮，万崇华，等.大肠癌患者生命质量测定量表QLQ- CR68中文版的研制与应用评价[J],中国肿瘤，2007,16(11): 862-865.
[31] Martinelli F, Quinten C，Maringwa JT, et al. Ex纖ining the relationships among health-related quality-of-life indicators in cancer patients participating in clinical trials：a pooled study of baseline EORTC QLQ-C30 data[J]. Expert Rev Pharma- coecon Outcomes Res ,2011,11(5)： 587-599.
[32] Theodoropoulos GE,Papanikolaou IG,Karantanos T,et al. Postcolectomy assessment of gastrointestinal function:a prospective study on colorectal cancer patients [J]. Tech Coloproctol^OlS, 17(5)；525-536,
[33] Neuman HB,Schrag D,Cabral €,et al.Can differences in bowel function after surgery for rectal cancer be identified by the European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life instrument? [J]. Ann Surg Oncol,2007,14(5)： 1727-1734.
[34] Barisic G,Markovic V,Pop〇vic M,et al. Function after inter- sphinnteric resection for low rectal cancer and its influence on quality of life [J]. Colorectal Dis, 2011,13(6) ： 638-643.
[35 ] Bruheim K , Guren MC, Skovlund E ,et al. Late side effects anr! quality of life after radiotherapy for rectal cancer [j], Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76(4)； 1005-1011.
[36] Konanz J,Herrle F,Weiss C,et al. Quality of life of patients after low anterior, intersphincteric, and abdominoperineal re section for rectal cancer—a matched-pair analysis [J]. Int J Colorectal Dis ,2013,28(5)： 679-688.
[37] Tokoro T,Okuno K,Hida J,et al. Analysis of the clinical factors associated with anal function after intersphincteric resection for very low rectal cancer [J]. World J Surg Oncol, 2013,11=24.
[38] Bregendahl S,Emmertsen KJ,Lx)us J,et ai. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer；a population-based cross-sectional
study [J]. Colorectal Dis,2013,15(9) ： 1130-1139.
[39] Kienle P,Abend F,Dueck M,et al. Influence of intraoperative and postoperative radiotherapy on functional outcome in patients undergoing standard and deep anterior resection for rectal cancer[J], Dis Colon Rectum,2006,49(5) ：557-567,
[40] Nathanson DR,Espat NJ,Nash GM,et al. Evaluation of preoperative and postoperative radiotherapy on long-term function al results of straight coloanal anastomosis [J]. Dis Colon Rectum ,2003,46(7) ： 888-894.
[41 ] Zutshi M,Hull T,Shec!da S,et al. Gender differences in mortality, quality of life and function after restorative procedures for rectal cancer[J ]. Colorectal Dis,2013,15( 1) ：66-73.
（侯晓婷 庞冬 路潜 杨萍 金三丽）
发表于：2015-1-26 20:36:00 5131
来自： 甘肃
