手术台上的沉重选择

导 语：因为种种原因，中国医患关系的现状是剑拔弩张，医患互不信任，互相提防。
       去年7月的一天，半夜从外院转来一个小女孩，被父母抱到病房时脸色苍白。门诊超声考虑肠套叠，这是一种儿童常见病，就是一段肠子钻进旁边肠腔内被卡住出不来，主要的风险是时间久了卡在里面的肠子会慢慢缺血坏死，一般是通过灌肠来解除套叠，但对怀疑已有肠坏死的孩子只能手术。

一、
这个孩子发病时间很久了，肚子胀，脸色苍白，肚子可以摸到长条的包块，摸肚子不哭也不闹。看过孩子后，我觉得病情已很危重，完成手术准备后就马上进了手术室。


手术开进去，里面的情况和术前判断一样，肠套叠，而且是小肠套叠，一种更少见、更难复位的类型，套入的肠管长达一米，这一米的肠管呈暗紫色，只有局部稍有点血色，肠壁上还有一个息肉样肿物，这个直径不到两厘米的肿物就是诱发肠套叠的元凶。看着这样的肠管，我对助手说恐怕留不住了，得切。

也就是在量完肠子这几分钟后，原先暗紫色的肠子有些红润了，解除压迫之后，肠子的供应血管恢复了血流，已经缺血的肠子似乎渐渐开始缓过来。

这时候我开始犹豫了，切，还是不切？切的话，不用担心后期肠坏死的问题，不需要做两处肠吻合，但是孩子将失去一半的小肠，可能导致发育落后。不切的话，现在不太好的肠子术后出现迟发坏死风险不小，这将导致严重的后果，而且在切除肿物及肠壁破口两处肠管后还要做两处的肠吻合，术后吻合口瘘的风险要增大至少一倍。


在肠管可疑坏死的情况下，切除肯定是符合原则的，我可以很坦然地跟家长交代，这个肠子留下来风险太大，为了安全，还是切了。哪怕术后真的出现了短肠综合症，肯定也怪不到我头上来，因为没谁能保证它留下不会出问题。切除对孩子来说可能不是最好的选择，但对手术医生来说肯定是更安全的选择。

二、
在肠管有存活机会的情况下，不切除肯定也是符合原则的，在肠管颜色红润，血管有搏动的情况下，留下来肯定也没有错。如果留下来的这段好了，皆大欢喜，孩子保全了几乎全部的肠管，医生也会很有成就感。但如果又慢慢坏死了，那将导致大量毒素吸收，甚至肠穿孔，就可能要了孩子的命。真要出现这种情况，医生自己的挫败感什么的就不提了，在现在的医疗环境下，孩子手术后死了，家长即便不和你拼命，也很可能大闹医院，索要巨额赔款，自己也可能一辈子在医院抬不起头。切或者不切，可以影响一个孩子的命运，一个家庭的命运，甚至医生自己的命运。

当然，作为一个在临床上摸爬滚打很多年的外科医生，对这种状况已经习以为常，这些分析也是条件反射一般在脑海里瞬间完成。虽然套叠肠管切或者不切可以犹豫一下，但长有肿物那一段肠子是必须切除的，切那段肠子的时间正好也可以作为肠管血运的观察期，所以，我毫不犹豫就开始动手离断肿物所在肠管对应的系膜了。几分钟后，系膜断好了。这时，再检查原来发黑的肠管，肠管竟然已经红润了，虽然肠壁仍然水肿，但肠管颜色和正常肠管几乎没有区别，系膜血管也在搏动，面对这种肠管，我敢肯定绝大部分医生都下不了手去切除的。我和助手都长出一口气，终于不用把孩子那么长的肠子切掉了。

手术后，孩子回到病房就持续发烧，体温就没低过38.0度，心率快，肚子胀。术后第三天，孩子的状况依然没有任何改善的迹象，已经有休克早期的表现，于是转入了ICU。虽然孩子住院后就告了病重，但迟迟没有住进ICU，主要还是孩子的家庭经济状况不太好，完全靠孩子的爸爸开出租车支撑着整个家，进了ICU意味着花钱如流水，绝大多数家庭都很难承受，更别说像他们这样的状况了。但孩子现在的病情已经是很危急，不进不行了。

三、
孩子转入ICU后，提升了治疗级别，但病情并没有好转，而且仍在恶化，休克症状越来越严重，这个时候如果不处理病因，再盲目等下去估计孩子扛不了多久了，虽然这种病情下再次手术的风险极大，但再次剖腹探查恐怕是孩子唯一的希望了，所以在术后第五天清晨，我们一致决定再次手术。

在五天之内进行第二次手术，很多家长都无法接受，但孩子的父母没有任何质疑和怨言。一是家长知道孩子来的时候已经很危重，而且术前术后都交代过再次手术可能，各种预后的可能性都做过很详细的沟通，二是孩子父母确实通情达理，而且对我们有着充分的信任。家长没有任何怨言地签了同意书，然后默默地看着我们把孩子推进了手术室。


第二次手术做进去了，虽然术前也有猜到这个可能性，但目睹了里面的情况仍是让我如坠深渊：肠坏死，第一次被套入的那段肠子已经完全坏死了，坏死组织释放的大量毒素以及并发的感染，是导致孩子术后病情持续加重的罪魁祸首。我们只得把坏死肠管作了切除。


走出手术室，我心情沉重地向家长交代了手术中的情况，并告诉他们第二次手术虽然做完了，但因为孩子之前的感染太严重，术后恢复仍然不容乐观。也许是见过听过太多医闹，孩子父母的表现真是让我动容，除了感谢我们的抢救，没有一点猜疑，没有一句质问。这种信任反而更让我心生愧疚，虽然我当初也是想着为孩子好，为了给她多保留一米的肠子，但现在事实证明我的决策是错误的，不但没有留住肠子，还将孩子置于命悬一线的境地。我只能在心里暗下决心，尽自己最大努力去把孩子救回来。

四、
再次手术后，病情似乎并没有好转的趋势，术后两天心率都维持在200次以上，由于炎症介质影响了血管的通透性，孩子全身水肿，眼睛都没法睁开，肚子胀得像皮球，感觉死神就蹲守在她旁边等她咽下最后一口气。那段时间，内疚、担心、恐惧、焦虑时刻折磨着我，根本睡不着觉，每天上班第一件事就是去ICU查看她的病情变化，值班时候只要空下来就守在她的床边，盯着监测指标的波动，盼望着奇迹降临逆转病情，但奇迹迟迟没有出现…….

接下来的好几天，每天去检查这个孩子的时候，都是孩子妈妈默默守在ICU门口，看到我就跑过来询问病情。我问孩子爸爸怎么不来了，她说这段时间因为孩子生病，他一直没开出租车，损失了很多钱，现在孩子住在ICU里面，看不到孩子也帮不上什么忙，还不如去开车赚点钱交医药费。我在心里默默地感叹，为孩子有这样的父母感到庆幸，也为自己能遇上这样的病人家属而庆幸。

也许是ICU医生和我们的努力没有白费，也许是幸运之神的眷顾，终于，在术后一周，在我已处于绝望的深渊时，孩子的病情竟然有了好转的迹象，渐渐有了排便，心率逐渐下降并平稳，全身水肿慢慢消退。她在术后十几天后出了ICU，回到了普通病房。再经过一段时间的治疗后，孩子完全恢复了健康，恢复进食后也没有出现短肠综合征的症状，顺利出院了。出院那天孩子父母对我们医护人员都千恩万谢。见证了整个治疗过程的护士说，她的恢复比以往任何一个孩子的康复都让人高兴。

虽然我们帮这家人申请到了一万块的救助基金，到出院的时候，仍然欠了三万多元，没有人和家长提欠费的事情，我们默许孩子出院了。也没有人去催过账，三个月后家长自己回到医院把所有欠账全还上了。整个治疗过程历时近一月，历经艰险磨难，但结局很完美，还有些感动。

五、
回过头看，从医以来，做过的腹部手术自己都数不清了，但迟发性肠坏死还是第一次碰到，如果重来一遍，我能否作出不同的选择来避免这次术后并发症？恐怕未必。医学发展到今天，有了很多进步，但仍然存在很大的局限性。病症本身千奇百怪，在不同的人身上，不同阶段都可能有不同表现，我们对人类自己的身体还有太多的未知，对很多疾病的认识还很不完全。开或者不开，开了后会发生什么，需不需要再开，什么时候再开，很多时候都是依靠医生自己知识和经验去估算，根据概率的大小，收益和风险的权衡去做出决策。决策正确率的高低和医生的素养、训练有关系，但很多时候也和运气有关系，不可能每一次都能做出正确的决策。是人就会犯错，水平最高的医生也会有犯错的时候，我们可以在经验和教训中不断总结经验，提高正确率，但永远无法保证不会犯错。


对这个孩子，如果第一次手术中评估是100%可以存活或者会坏死，那都不需要犹豫就可以做出选择，但现实是医学问题大部分时候都不是100%，很多时候要面对的是60%对40%，甚至51%对49%，又该如何抉择？哪怕是99.9%对0.1%，会坏死的机会很小很小了，但谁又能保证不碰上了那0.1%？发生了对病人说就是100%，如果病人和医生一样可以认可那0.1%的风险，我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险去争取那1米多的肠管。99.9%的正确率对医生来说是很好的成绩，做1000个手术，999个都没有问题，但剩下的那1个出问题了，就可能让一个病人失去生命，我想也没有医生愿意看到自己的病人出现问题甚至死亡，绝大部分时候，医生和患者的目标都是一致的，那就是战胜疾病，患者收益最大化，风险最小化。

但因为种种原因，中国医患关系的现状是剑拔弩张，医患互不信任，互相提防。一方面患者经常质疑医生的医疗措施是不是掺杂了自己的私利，只要有了不好的预后，不管医生是否有违诊治规范，都讨要说法，甚至诉诸于暴力，以致杀医血案频现。另一方面医生为了尽量减少漏诊误诊，多做检查，不敢采取有效、对患者有利但可能要冒一点风险的措施，或者不想承担任何责任干脆让患者自行去选择方案；不敢收治疑难复杂、预后不好的病人，远离有猜疑行为的病人，结局就是医患两伤。


而这个故事里，我认为，正是因为家长的宽容，才能让我们正视治疗中的失误，全心全意投入到救治中去，也正是因为医患之间完全的信任，才最终携手化解了诊治过程中的一个个危机，争取到了每一份希望，战胜了死神，挽回了孩子生命。

作者：裴洪岗
来源：纽约时报