案例分析｜护理记录缺陷引发的诉讼

【案例回顾】

2013年1月26日，某二级医院内科系统一名76岁的男性患者死亡。该患者以“急性脑梗塞、糖尿病、肾病”收住院，入院后经过内科常规的诊疗护理，不料，当晚病情突然出现变化，突发呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。

从住院到死亡，历经8小时20分钟，虽然死者后事很快被处理，遗体被火化。但患者家属办完丧事，思前想后，对患者的突发死亡充满疑虑，同时由于对医生的医疗水平心存芥蒂，因此对其解释也抱有异议。于是，患方要求复印患者病历。医院出于对病历等原始资料的管理，对患者复印病历有自己的规定，要求护士拿着病历带领家属到文印室复印，但是中途，患者家属却从护士手中突然抢走病历，在院外复印。

患方家属中有人从事律师工作，他们从被抢走的病历中，找出了护理文书书写记录上的缺陷：患者入院当晚已经死亡，但第二天的体温单上竟然绘制上了正常的生命体征。

因此，虽然患方家属多次咨询有关专家，对患者治疗没找到多大毛病，但患方家属凭借护理文书书写记录上这个明显的问题，把医院告到了法院。

医院在调查后发现，造成此矛盾记录的原因是：该患者死亡后，病历没有及时从病历夹中被撤掉，第二天值班的护士划体温单时粗心大意，像对待内科那些常住慢病患者的体温单那样，习惯性地绘上了正常的曲线。之后，当患者家属过来复印病历，经手人审核不严加上催促又紧，这个低级错误就这样被曝光并且引起了诉讼。时至今日，这场医患纠纷还未了结，官司还未判决。

【专家点评】

科学、标准、规范的管理及实践是保障护理质量的基础

北京友谊医院护理部主任 郑一宁

根据案例背景，可以有以下环节的分析：为什么护士未测量而有记录？是工作常规、习惯还是粗心；医院是否建立或实行了病案的管理制度，尤其是死亡病案的管理制度；患者家属有复印病历的要求，医院是否有相关的审核制度？

此案例虽然是通过护士的行为体现出来的，但却有管理层面的思考和警示。从管理层面看，该医院是否建立有相关制度和规范？各相关人员是否严格执行了制度？此点提示管理者，在制定制度和规范过程中，一定要注重制度和规范的可操作性和可实践性，制度和规范的目的是保障医疗安全和规范制定的制度和标准，而不是把制定制度和标准作为一种炫耀或形式，这样才能将制度与实践形成长效机制。该案例发生的过程也警示我们，在临床护理工作中，应建立良好的培训机制和科学的工作流程，才能使制度落实在实践中，保证临床患者安全。护理文件是医院护理质量管理的基础要素，是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，在医疗、护理、科研、教学、法律等方面具有重要的价值和意义，是重要的法律依据材料之一，必须要保证真实、准确、客观、完整。该院暴露出护理人员对于护理文件记录制度的执行、法律意识的建立、护理质量管理等方面存在问题。提示我们建立制度与规范的目的是实践，管理部门对制度的培训是保障制度实践的重要环节，是管理工作中非常重要的一个步骤。

当前对护理培训的创新需求，越来越显现出来。护理培训者应具备创新理念，应用新型培训工具，将科学管理、精细化管理与激发和调动护理人员主动性和积极性结合起来，由“让我学”，变为“我要学”。而经过标准培训的受训者，工作路径清晰，工作环节紧密，工作操作标准，此案例恰恰没有充分体现这些。若在多个环节及路径中，每一个人操作按标准流程实践，此案例的不良结果不会发生。随着优质护理服务的深入和推进，护理模式的转变在临床普遍实施。

在案例背景中，护士未经任何查对就将体温描记，说明责任护士在管理患者的工作中，若想真正将全程、全面、连续的整体管理患者的理念落实到临床实际中，需要进一步培训，注重责任管理患者的内涵，而不是表面形式。且在责任护士的交接之间，责任护士管理患者的职责及内容标准间等环节都存有一定不严谨之处。同时，也从另一个侧面体现出护理人员在日常的护理工作中，不能是机械地执行工作，被动完成任务，而是要真正把“以患者为中心“的理念与工作内容结合，将人性化的服务理念通过护理行为体现出来的重要性。一方面应通过责任护士和医生与患者及家属的良好沟通，如在病情交待环节，适度、清晰地讲解和说明病情，创造良好的沟通氛围，构建和谐的护患、医患关系。另一方面，护理人员应具备严格、严谨的法律意识和法律观念，学习法律知识，执行法律规范与条款，保证患者安全的同时，也是对护理行为的保护。此案例还暴露出医院在病案管理中存在一些不严谨之处，未严格落实国家对于病案管理的相关规范，在病案完善等方面，在医院的日常工作中，存在法律法规执行和落实不严格之处。

护理工作是通过细节、环节、行为体现的医院管理，不是仅单一打针、发药、生活护理的工作，是医院管理理念、制度建设、人才培养等综合管理的体现。管理者要用现代医院的管理思路和模式，建立科学的机制和体制，形成标准、规范和流程，这是解决和调动临床护理人员积极性的重要方面，也能更好地保证护理质量的持续提高和患者安全。

护理管理也应重视护理记录

病案是医疗行为的唯一载体,在司法审判中,病案是证明医疗行为正确与否的主要证据。但是，目前我国医疗机构中病案管理和书写的混乱现象比较严重，不仅直接导致医疗纠纷，也给解决医疗纠纷的医疗技术鉴定和司法鉴定带来困难，同时给医疗纠纷中的被告——医院和医务人员带来不利，使之处于被动地位。书写规范的医疗文书是安全和称职从业者的标志，而不规范甚至缺陷的记录会导致医疗纠纷等问题。护理文书是病历的重要组成部分，它以客观现实、数据说明问题，真实地反映患者情况，不仅反映整体护理实践水平，也反映了护士的基本功，更是处理法律纠纷的依据，不认真记录，或漏记、错记等均可能导致医疗纠纷。

此案使得患者日益增强的法律意识与护士相对薄弱的自我保护形成鲜明的对照。如此缺陷，虽然与患者的死亡并没有直接的利害关系，但却造成患方对医疗护理行为的信任危机。由此可看出护士的工作态度、责任心，间接考量着医院医疗水平及管理质量。

护理记录作为病历的重要组成部分，是对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录，也是患者病情、护理工作的记载，更是检查衡量护理质量的重要资料，它直接反映护士的文化素质、思维方法、知识范围、工作能力，折射出护理工作的内涵，显示护理工作的价值。

护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，必须建立在护士认真负责，深入病室，在全面了解患者身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。本案中的护理记录，记录的是主观臆造出来的数据，暴露出了护理工作的缺陷和不足，完全违背了医院对护理文书书写的要求。

就像前面案例中所说，出现医患纠纷时，即使院方医疗护理中没有过错，但存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，就会帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题，使护士哑口无言，无法提供有效证据为自己辩护。

把未亲眼所见、亲手测量出来的情况随意编造在护理文书上，即使实际过程没有过错，也难免使人对记录的客观性、严肃性、真实性产生怀疑。规范的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足，更可以成为护士保护自身合法权益的重要佐证。因此，护理管理层面要定期、针对护理文件书写存在的问题进行讲解与点评。这是一个学习的过程，由各科护士长或资深护师对各类问题进行分析讲解，指出存在的错误和缺陷，以及正确、规范的书写方法。或利用晨会交接班时间，由护士长对护理记录中存在的问题及时进行点评，通过点评使护理人员认识到哪些记录内容不符合要求，哪些值得提倡，注重改进护理记录的质量及内涵，从而实现护理记录的持续质量控制，文件书写质量检查要避免只注重格式、整洁等表面上的内容，而要在记录内涵质量上下功夫，狠抓护理记录书写水平，真正提高护理文件书写质量。这种不间断的训练，既可提高护理人员书写水平，对临床护理工作又有现实的指导意义。

（转载自《中国卫生人才》）