癫痫大发作/癫痫持续状态患者的急救及护理

            

案例：患者李X  男 18岁  汉 高中  未婚   诊断：癫痫持续状态
患者于1年前始出现阵发性抽搐（不明原因），即肢体抽搐，伴意识丧失，每次持续数分钟，对症处理好转，间歇期正常，偶尔发作。
2013年6月3日16:10时，住院期间在病房大厅活动时突然大叫一声，意识不清，昏厥倒地，双眼上翻，牙关紧闭，四肢抽搐，口吐涎沫，抽搐3~5分钟左右，约半小时后恢复正常。

概念

1、癫痫的概念

癫痫（epilepsy）是一组反复发作的神经元异常放电而引起的暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。

2、癫痫持续状态的概念

癫痫持续状态（status epilepticus,SE）：或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作30分钟以上未自行停止。癫痫持续状态若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和死亡率均很高，多由于突然停用抗癫痫药或因饮酒、感染、孕产等所致。

临床分型及表现

一）临床分型

2017年3月，国际抗癫痫联盟（ILAE）在《Epilepsia》上正式发表了癫痫的新分类。分为局灶性、全面性、全面性合并局灶性以及不明分类的癫痫。强调“癫痫是一种脑网络病，而不只是大脑局部异常所表现出来的一种症状”这一理论。所以在新版分类中，“部分性”（partial）一词不再使用，而使用“局灶性”。脑网络的意思是说，大脑功能的行使不是基于一个个像积木一样独立存在的脑区，而是大脑中各个部位都是相辅相成、互相影响的，有点像多米诺骨牌一样，牵一发而动全身。

二）临床表现

1、局灶性发作：出现局部肢体的抽搐，大多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部和一个肢体的远端。

2、全面性发作   

1）强直期：突发意识散失，全身骨骼肌持续收缩、眼球上翻、喉肌痉挛，发出叫声。口部先强张后突闭，可咬破舌头。颈部和躯干先屈曲后反张，上肢先上举、后旋变为内收、前旋，下肢自屈曲转为伸直。常持续10--20秒后转为阵挛期。

2）阵挛期：不同肌群强直和松弛交替出现，由肢端延及全身。阵挛频率逐渐减慢，松弛期逐渐延长，持续0.5--1分钟。最后一次强直痉挛后抽搐停止，进入痉挛后期。

以上两期都出现心率增快、血压升高，汗、唾液和支气管分泌物增多，瞳孔散大等自主神经征象。瞳孔对光反射及深浅反射消失，病理征出现以及呼吸暂停、缺氧导致皮肤发绀，有的患者出现大小便失禁。

3）惊厥后期：阵挛期后有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁。首先恢复呼吸，口鼻喷出泡沫和血沫，心率、血压、瞳孔等相继恢复正常，意识逐渐恢复。自发作开始至意识恢复约5--10分钟。醒后对抽搐过程全无记忆，一些病人意识障碍减轻后进入昏睡状态。

若在短期内强直--痉挛频繁发作，以致发作间歇期内病人持续昏迷，成为癫痫持续状态。

治疗原则

1、发作时治疗   当病人处于全身抽搐和意识丧失时，以保证安全、预防外伤和并发症为主，而不是立即用药，因任何药物已无法控制本次发作。

2、发作间歇期治疗   应定时服用，预防再发作。药物治疗的原则为：

①剂量由小到大逐步增加，有条件者用血液浓度监测药物的有效剂量。

②避免常规同时使用多种药物。

③治疗的终止：发作完全控制2--5年后可以开始停药，停药必须缓慢减量。整个停药过程一般不少于三个月。

3、癫痫持续状态的治疗   应在给氧、防护的同时从速制止发作，并及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱和脑水肿。可依次选用下列抗癫痫药物制止发作：

（1）地西泮10--20mg静脉注射，对该药有效且抽搐再发者可在30分钟后重复注射，或将地西泮100--200mg溶于5%的葡萄糖溶液500ml中缓慢静脉滴注。

（2）苯妥英钠10--20mg/kg稀释于生理盐水20--40ml静脉注射。

（3）异戊巴比妥钠0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，应注意有无呼吸抑制和血压降低。

急救护理

1、病人抽搐发作时需有专人守护、观察和记录全过程，注意意识状态和瞳孔的变化，以及抽搐的部位、持续时间、间隔时间等。

2、对突然癫痫大发作者立即就地平卧，头偏向一侧，环境安全，通风好，开放气道，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

3、病人强直期头多过度后仰，下颌过张，可造成颈椎压缩性骨折，或下颌脱臼。这时应一手托着病人枕部稍用力，以阻止其颈部过伸，一手托下颌，以对抗其下颌过张。

4、保护舌头，迅速将缠有纱布的压舌板或小布卷在病人张口的一刹那置于病人一侧上、下臼齿间，以防咬伤舌和面颊部，立即解开衣领、衣扣和腰带，保持呼吸道通畅，有义齿者必须取出。

5、阵挛期，四肢肌肉收缩，易造成关节脱臼和四肢擦伤。这时可适当用力按压四肢大关节处如肩、肘、髋、膝，限制其抽动幅度。此时切忌用力过度，强行按压，以免造成肌肉关节的人为损伤或骨折。

6、抽搐停止后将病人的头部侧向一边或置患者侧卧位，以利口腔分泌物流出，或及时吸出呼吸道分泌物和呕吐物并给予吸氧，以减少呼吸道阻塞和改善缺氧。必要时行气管切开术或用人工呼吸机辅助呼吸。

7、少数病人在抽搐停止、意识恢复过程中会出现兴奋躁动，应防止自伤或伤人。

8、遵医嘱对症处理：降温、治疗脑水肿、维持水和电解质平衡等。

癫痫发作急救注意事项

1、癫痫大发作时置患者于去枕仰卧位，抽搐停止后将病人的头部侧向一边或置患者侧卧位，以利口腔分泌物流出。

2、不可能通过人为方式限制发作，如在肢体抽搐时，不能将肢体用力按压或屈曲，这样有可能造成骨折等意外伤害。

3、为防止舌咬伤，用纱布裹好的压舌板置于病人一侧上、下臼齿间，若牙关紧闭，不要强行撬开。不能在患者口中或牙齿之间放任何东西，如放置木筷、勺子等，尤其是要注意有些家属担心患者发作时咬舌，着急之下将自己的手指放在患者的牙齿之间，这种做法是绝对禁用的，它将给家属造成不必要的伤害。

4、不移动患者，除非患者处于危险之中。

5、不能在患者意识完全恢复之前给吃或喝任何东西。

案例模拟

患者王XX   女  47岁  汉族  小学  务农  已婚   诊断：癫痫伴发精神障碍   患者于2012年4月18日15:30时，在病房大厅看电视时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟，无大小便失禁。

急救流程：

甲护士发现患者异常立即查看患者，见患者意识不清，呼之不应，四肢抽动 呼救扶病人平卧，一只手保护好颈椎，另一只手抱住腰部；乙护士一只手抱臀部，另一只手抱双腿膝关节处，将病人置于安全处（甲乙护士分别跪于患者两侧面向患者）甲护士开放气道，保持呼吸道通畅，一手托着病人枕部稍用力，以阻止其颈部过伸，一手托下颌，以对抗其下颌过张乙护士携带将缠有纱布的压舌板或小布卷置于患者一侧上、下臼齿间立即解开衣领、衣扣和腰带甲乙护士同时保护关节（护士位于患者近侧手掌护于患者肘关节处，此手肘护于患者髋关节处，与患者手臂呈一直线，护士近侧腿部紧贴患者腿部，并与患者腿部呈一直线；护士位于患者远侧手掌护于患者肩关节，双手随患者抽动而上下起伏，不能强行施压）抽搐停止将病人的头部侧向一侧或置患者侧卧位甲护士对患者进行病情判断乙护士通知医生准备急救器材 将患者安排至重点病室，监测生命体征发现意识不清、呼吸不畅，遵医嘱给吸氧、吸痰根据医嘱进行下一步处置。

云南省精神病医院   

作者：杨明丽