这样的肝素帽，你还敢用吗？

随着静脉留置针在临床上的广泛开展，肝素帽的应用与护理已成为临床基础护理工作中一项常见的护理技术操作。静脉留置针接上肝素帽接头，可以建立长期输液途径，减少了反复穿刺给病人带来的痛苦，保护了病人静脉，也减轻了护士工作量，取得了较好的临床效果。肝素帽在给病人及护理人员带来方便的同时，如果操作不慎或护理不当，则可能会引起感染或相关并发症，也可酿成不良后果，甚至危及生命。因此，静脉留置针肝素帽护理也就显得非常重要。

临床案例

近日，笔者上夜班的时候，在给一位输液结束的手术患者进行留置针封管，更换肝素帽的时候（笔者所在病区通常不使用头皮针刺入肝素帽进行输液，每日输液完毕后立即更换肝素帽），意外发现该患者手背上的Y型静脉留置针的一侧肝素帽内有回血沉积，遂立即给予更换肝素帽并进行了正确的留置针封管。回到护士站，这个卸下的肝素帽着实让笔者吓了一大跳，肝素帽上的回血沉积早已形成了一块大血栓，附着在肝素帽上。要是这样的血栓跑到患者的身体内，真是令人害怕。

话题讨论

静脉留置针肝素帽回血的情况在临床上十分常见，可是对于肝素帽内的回血沉积问题却得不到足够的重视，有的在冲管过程中将回血冲回血管内，有的任由回血在肝素帽内堆积不给予及时更换。随着静脉留置针广泛应用，留置针导管以及肝素帽内回血凝集会有增加血栓、引起静脉炎及导管相关血流感染（CRBSI）等风险。

所以，在临床上当遇到静脉留置针肝素帽内回血沉积的情况，你们都是怎么处理的？

追踪溯源：肝素帽回血沉积如何产生的？

静脉留置针封管后肝素帽回血沉积的问题严重影响了留置时间和治疗效果，为什么肝素帽会有回血沉积呢？这其中与护士与患者的原因占了很大一部分。

（1） 部分护士的操作不正规，封管技巧未完全掌握。

（2） 留置针固定方法不对。

（3） 留置针穿刺在关节处或肢体末端。

（4） 部分护士对患者留置针留置过程中的注意事项宣教缺乏，患者自我意识薄弱，导致留置针留置的部位活动过大。

（5） 有使用肝素盐水封管，也有使用生理盐水封管，操作步骤不同，操作耗时不同，导致封管效果不同。

（6） 还有研究表明活塞夹闭部位，活塞夹闭离留置针延长管末端越远，回血情况越明显。在临床留置针肝素帽以及官腔内不同程度的回血十分常见，不少患者见回血出现紧张、恐惧心理，不愿留置而拔除留置针。

正确做法：遇到肝素帽内回血沉积立即重新更换肝素帽

肝素帽由于表面粗糙不平，不利于护理中的清洁消毒，并且反复穿刺增加了橡胶颗粒污染，发生感染概率较大。赖美红(1) 等研究显示肝素帽使用3d细菌养均为阴性，使用7d细菌培养阳性率为7.58%，表明肝素帽使用3d以上，随着被穿刺次数的增加，肝素帽被污染的可能性会增加，因此宜每周更换2次肝素帽，有血渍宜每日更换。

笔者查阅了国家卫生计生委医院管理研究所护理中心编制的《静脉治疗护理技术操作规范》一书，其中规定外周静脉留置针附加的肝素帽至少每7d更换一次，有血液残留应立即更换。

《静脉治疗护理技术操作规范》p60

由中华护理学会静脉治疗护理专业委员会组织编写的《输液治疗护理时间指南与实施细则》一书中，关于肝素帽更换的的频率是这样规定的：更换肝素帽的最佳间隔时间还不确定，建议更换频率与外周静脉留置导管同步，否则7d更换一次。如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或取下后均应更换新的肝素帽。

《输液治疗护理时间指南与实施细则》P39

防范措施：改善肝素帽内回血沉积问题

如何改善肝素帽内回血沉积，提高患者留置针留置时间及使用效果。笔者认为应做到如下几点

（1）针对引起留置针回血的原因及静疗相关知识学习，组织全科护士进行留置针规范操作，按照SAS（S表示生理盐水，A表示药物注射，S表示生理盐水）原则及封管频次，夹子固定位置及U型固定对回血发生的影响。

（2）正确合理选择静脉，避免活动部位，禁止桡动脉及下肢穿刺。

（3）加强宣教的力度，反复多次宣教留置针维护的注意事项，禁止穿刺肢体测量血压，使用止血带，做提拉重体力活动，尽量不弄湿留置针敷料。

（4）规范留置针封管流程，评估穿刺部位及留置针情况→如完好用10 m L注射器抽取 0.9 % 生理盐水5m L 接头皮针乳头处抽取有无回血→脉冲式推注( 冲一下停一下)边推边退直至针头拔出→将延长管处夹子靠针柄处夹紧→U型固定延长管( 肝素帽端高于导管尖端，Y 型接头朝外) →交代注意事项→如发现有回血，可以做第二次封管→重点交接。

（5）在2016年版美国治疗输液标准指南中推荐：每次使用后立即封住外周静脉留置针，对于暂时不需使用的外周静脉留置针，应每隔24小时进行一次封管（编者按：关于2016INS专家解读，大家可以在护士加APP规范化培训中免费学习）。

（6）在临床上常有用弹性绷带固定外周静脉留置针，在儿科患儿中经常可见。弹力绷带缠绕过紧也可影响影响血循环，导致肝素帽出现回血。在2016年版美国治疗输液标准指南中推荐：不要使用弹性或非弹性绷带来固定任何类型的血管通路装置，，因为他们不能充分固定血管通路装置，还可能掩饰并发症的症状和体征，并且影响血循环或液体的输注。

解决问题：静脉留置针肝素帽内有小凝血块，肝素帽非换不可？

临床上我们常常发现肝素帽内有回血并出现小的血凝块，常常伴随着留置针 Y 型腔内回血的情况。虽然我们都清楚有血液残留应立即更换肝素帽，甚至拔除留置针，但是往往我们发现在临床上执行起来不是很到位。一是肝素帽价格不菲，二是刚打的留置针就要拔除容易引发误会。当肝素帽以及Y 型腔内有回血以及并出现小的血凝块，原则上立即更换肝素帽，条件不允许的情况下可以采取如下方法。

方法：立即关闭静脉输液管的调节器，将留置针的封闭开关在靠近针芯端关上；取 10 ml 一次性注射器抽取肝素盐水封管液连接 Y型管中输液管针头一端的肝素帽，将Y 型管分支另一端的肝素帽接另1支10 ml 一次性注射器；缓慢推注封管液，通过置换的方式将溶化的血凝块抽吸到另 1支注射器内后，然后再连接输液器，打开留置针的开关，注意勿进入空气, 保持输液通畅。(2)

参考文献：
(1) 赖美红.刘忠梅.刘春艳等.中心静脉导管肝素帽更换时间的研究［Ｊ］．护理与康复.2007.6(8)：555-556
(2) 毛娅妮. 消除静脉留置针 Y型管腔内凝血块的方法.护理学杂志.2009.8(24).67、


来源：护士加   周武