精神科暴力事件的发生对护理工作者的影响及其有效改进...

精神病医院是患者康复治疗的庇护所，理论上讲应该比院外的社会更安全，然而它却是精神异常，行为突发人群聚集的高压密闭场所，随时可能发生不可预测的暴力事件，而专门保护精神障碍患者的医院所发生的暴力趋同于社会中任何其他地方的暴力，后果同样不堪设想。无论国内还是国外研究发现，作为与精神病患者接触最频繁的护理工作者，其遭受暴力攻击也是最频繁的[1]，研究[2]发现精神科护士遭受工作场所暴力发生率高达 81.8%，护士最常用的应对方式前3位的依次为：耐心解释、求助同事、忍让回避。有的护士对此则无奈表示“受暴”已成为护理工作中不可避免的一部分，经常纠结于服务患者和自我保护的角色矛盾中[3]，究其原因，精神病医院现行的护理管理制度还是欠完善欠改进的，当然护士也有待提高的方方面面，本研究综合分析精神病患者暴力行为发生的原因及其对护士的不良影响，并提出应对院内暴力行为的可行性建议，以期有利于护士职业安全的防护。


1 精神病患者暴力行为发生的主要原因分析


1.1 受精神症状影响患者在幻觉支配下，尤其是出现命令性幻听时，患者就会产生冲击行为，受妄想支配，特别是被害妄想，患者认为某人要置自己于死地，为保护自己而先发制人，对被怀疑对象实施攻击；精神运动性兴奋患者，情绪激动，极度兴奋，易产生冲动行为；癫痫与脑外伤性精神障碍患者易出现突然伤人行为。


1.2 环境的因素目前对精神患者的护理，采取的是封闭管理模式，用患者的话说像是困居于牢房，此外又是不同类型的患者共同生活在一起，精神患者多数不承认有病，被骗或强制住院，以及对医院环境陌生，作息制度不适应，饮食不习惯，进出不自由，有被监禁的感觉，极易诱发紧张恐惧被害情绪等不良情绪而发生冲击行为。同时，病房的安全设施不尽完善，安全管理制度还存在薄弱环节，危险因素未能及时清除，当患者发生冲动行为时，护理人员显得被动。


1.3 护士防护意识不强护理人员自我防护意识不强，安全意识淡薄，进行冲突行为干预时忽略自身安全；对新入院、带有暴力行为的患者警惕性低，缺乏用专业的眼光去甄别、评估和判断患者精神行为变化，科学预见患者冲动行为发生的能力，不能及时有针对性地对患者进行引导或者进行必要的保护性约束，从而导致患者发生冲动行为时易造成意外伤害。


1.4 护士言行不当大多数精神患者心理上是十分痛苦的，也有一部分患者没有自知力，可能具有攻击性，但是患者都渴望得到医护人员的帮助和理解，在治疗与护理过程中，护士如果仅仅看重护理操作性工作的完成，而相对于看轻对患者的心理关怀，或者在言语，态度或操作中有所不得当，都有可能激发患者的兴奋冲动行为。

2 精神科患者暴力行为对精神科护士造成的影响


2.1 直接危害
2.1.1 身体健康方面的危害
2.1.1.1 遭受攻击受伤：大部分精神科护理人员遭受过患者的暴力攻击，或者拳打脚踢，抓，咬甚至借助桌椅等旁物实施攻击行为，在制服患者冲动或制止患者攻击行为时，护士非常容易造成不同程度的伤害，甚至付出生命代价。


2.1.1.2 针刺伤导致血源性传染疾病的发生：在注射或者输液治疗时，有的患者不配合治疗发生冲突行为时，护士很容易被针刺伤，严重威胁着护理人员的职业安全。


2.1.2 心理健康方面的危害
2.1.2.1 心理压力大：孙华风[4]职业压力源调查研究发现，患者不合作（常出现攻击行为）、担心工作中出现差错事故、工作量太大排在前 5 项的压力源之内，而且精神科护士的职业压力要高于非精神科的普通内科病房护士，迫切需要对精神科护士的心理压力予以关注。谭锦绣[5]研究发现精神科护士睡眠质量较差，与心理状况、人际关系以及应对能力有着紧密的联系，可见职场发生的暴力行为及潜在的暴力倾向对护士身体和心理造成的不良影响互相作用，长此以往后果不堪设想。


2.1.2.2 自我效能感低：精神科护士要尽量包容患者的不合作现象，需要承受综合医院护士不可比拟的巨大的心理压力，另外，精神科护理人员缺少相关制度和政策的支持，待遇低，与实际护理工作风险程度高和工作量大严重不匹配，缺少职业安全感。安春梅[6]研究发现精神科护士的自我效能感低于普通内科病房护士，而较低的自我效能感会影响该群体工作的积极性和工作热情。


2．2 间接影响
2.2.1 精神科护士对其护理工作产生职业倦怠由于职业的特殊性，造成护理人员心理上的谨慎与恐惧，暴力行为本身及其隐患长此以往不免导致护士身心俱疲，而当护士出现心理健康问题时更易发生职业倦怠[7]，此外，在护理工作中，如果护士不能感受到高风险又责任心需强的本职工作给自己带来的益处，感知不到自己所从事职业的价值，看不到职业发展前景，也更容易发生职业倦怠和职业排斥[8]。


2.2.2 新生代护士对精神科专业的排斥精神科护士作为特殊的职业人群，长期处在封闭、半封闭的工作环境中，并且伴随着卫生服务市场竞争的加剧，职场排斥程度会加重[8]。况且精神科护士工作待遇较低，面对这种高风险，低收入的护理工作，新生代护士对精神科工作的求职意愿不容乐观。


3 针对于精神科患者暴力行为的有效防范措施


精神科护理人员的职业危害已经严重影响到护理人员的身心健康，应该引起社会各界和医院管理层及护理人员本身的高度重视。


3.1 院部级领导方面
3.1.1 加强职业安全管理院级领导要高度重视，积极采取措施，避免护理人员工作中受到职业危害，保护护理人员身心健康。①对护理人员要加强法律教育、思想教育及安全教育，敦促大家知法、守法；②鼓励护理人员爱岗敬业，提供更多学习、进修的机会，提升其专业水平；③重视职业危害案例的经验介绍以及精神科职业防护知识教育和培训，尤其是发生不可预见的暴力冲击行为之后重视全院人员对患者冲击行为的原因分析[1]，有利于提高对职业危害防范意识；④加大对精神科护士防暴知识和技巧的培训，目前精神科护士对防暴技能培训的需求较高，无法满足精神科临床护士的需求[9]，且切实有效的防暴力训练在一定程度上与护士离职意愿息息相关[10]，因此应把精神科防暴技能培训作精神科防暴技能和技巧作为一名精神科专科护士必须掌握的基本技能，从而提高护士应对精神科暴力行为的能力[11，12]。


3.1.2 严把精神科护士的准入制度精神科护士除了需要具备综合院科护士比如打针、输液、抢救等基本技能，更重要的是还须具备对患者精神心理症状的敏锐观察力，能够准确了解和评估患者精神心理变化从而有助于患者及时接受治疗且避免自伤和伤医伤护行为的发生，因此，院部领导应重视新入职精神科护士专科知识培训、技能培训，核心制度及应急预案的培训，优胜劣汰，通过学习使考核合格护士知晓了精神科护理工作的特殊性，消除了上岗前的紧张情绪，减少了压力，临床工作能力得到尽快提升[13]，从而激发专科护士对本职工作的积极性和热情，而护士对患者的同情、关怀、照顾是非常重要的，有利于引导患者放下思想包袱，配合治疗，一定程度上可以预防和减少暴力行为的发生。比如文献[14]提出的精神科护士岗位胜任特征模型的构建可以科学、合理、有效地评价精神科护士，为专科护士招聘、培训和考核提供依据。新入职精神科护士专业培训的有效方法。


3.1.3 改善病房环境除了患者疾病本身的问题，环境因素也是患者出现暴力倾向等失常行为的重要诱因，因此改善就医和居住环境同样起着举足轻重的重要作用。比如病区划分方面，我国可以在按患者疾病种类及性别年龄阶层划分的基础上，合理借鉴国外按照患者治疗的不同阶段性，将精神病医院住院部按功能划分为急性期病区、亚急性期病区、康复病区及疗养病区等病区，有利于提高治疗效率，确保治疗效果[15]。精神科病房的合理设计不仅有助于时时注意医患的安全，为他们提供人文的关怀，同时为护士提供为高强度工作的医护人员提供可一个放松身心的空间[16]，可谓从环境方面既减少了患者冲击行为发生的诱因，降低了暴力冲动后对医患造成的危害，又有利于缓解护士的心理压力。


3.1.4 关注护士心理健康教育存在心理健康问题的临床护士较心理健康的护士更易发生职业倦怠，加强护士的心理健康干预对护士职业倦怠的防治具有十分重要的意义[7]。可定期举办一些缓解护士压力的活动如增加面向护士的免费团体心理干预，集体户外体能实践活动等。医院需配置充足的护理人力，以保证护士的正常休假，使其有机会放松身心，调节情绪。尤其对于工作场所暴力行为发生后，精神科护士在心境状态及心理状态都会变差[17]，在身体治疗的基础上，一方面要请专业的心理治疗师对其进行及时个体化干预或者团体心理干预，从而有效提高遭受工作场所暴力后精神科护士的心理健康水平，另一方面也要给予其支持和抚慰，给予适当的休假调整期[18]。


3.1.5 重视和尊重护理人员医院管理者要充分理解和关注护理人员，围绕护理人员职业需求、生活质量开展工作，提高相关待遇，制定保护制度和奖励机制，增加护理人员的职业安全感和归属感，并通过各种媒体比如院办报刊等宣传精神科护理工作中的先进事例，从而引导社会各界对精神科护士的尊重，理解和肯定，比如对于有家属陪护者或者出入院时家属在场的情况下，以讲座、集会的形式就疾病相关知识对患者家属同步实施健康教育[19]，不仅仅引导家属端正了对疾病的认知态度，从而有助于那些因渴望亲人理解和关怀的患者主动地配合治疗和护理，降低发生暴力倾向的风险，更是借助患者家属以相对权威发言者的形象面向社会引导大众对临床医护工作者予以支持，尊重和理解的有效手段。


3.2 科室方面
3.2.1 规范并落实工作规章制度护理部门要完善护理规范规章制度，并保证护理人员要严格执行各项规章制度，恪尽职守，杜绝职业行为过失，增强法律意识和安全意识。加强护理风险管理，其中精神科暴力风险评估表的科学规范应用更是重中之重，正确的暴力风险评估可对精神病患者的病情进行准确定位，为后续的治疗方案提供科学依据，同时在暴力风险评估表实际应用中，要结合以往工作经验，患者发生暴力事件的原因、临床表现等完善和改进精神科暴力风险评估表[20]，重点发现和并重视既往攻击行为史的患者，以利于降低精神科患者暴力伤人事件的发生。


3.2.2 加强病房安全管理加强安全设施，病房要安装警报系统和监控系统。加强病室安全管理和危险物品的收集与管理，加强新入院或请假归来的危险品检查，及时消除危险因素。精神科重症监护病房，集体活动场所，桌椅应固定不能移动，使其不易被利用作为凶器。


3.2.3 合理配置护理人力资源护士长要结合精神专科护理工作的性质、特点，科学合理排班，各班次保证双岗制，强弱搭配且每天安排备班，尤其值夜班，护士巡回应提倡双人制，以相互照应，因为夜班人数少，如果不是全部为女性患者的精神病科室，最好由至少1名男性当值；采取扁平化责任制整体护理的工作模式结合护士分层管理，即根据护士不同能级分为不同层级，制定各层级护士岗位职责，护士按照能级上岗，分配不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，体现能级对应。


3.3 精神科护士自身方面：
3.3.1 加强自我调节，缓解心理压力精神科护理人员面对特殊工作环境及特殊的服务对象，心理压力较大，护理人员要学会自我情绪控制，积极面对不愉快的情感体验、不公平的事情，要拥有积极向上、达观、健康的心理，正确面对各种心理困扰因素，努力调整心态，缓解心理压力。护理人员还要培养自己良好的气质和广泛的兴趣爱好，保证身心健康，学会调整并保持自身良好的情绪状态，从而一定程度上避免对职业倦怠程度的不良影响。


3.3.2 精神科护士要增强个人防护意识护理人员特别是护士要增强防护意识，积极按时参加医院提供的职业防护知识学习和防卫技能训练，避免不安全行为。避免在患者情绪不稳时注射，以免被针刺伤；注意消毒和防护，避免院内感染；一旦被刺伤或感染，要立即采取措施治疗；注意防范患者的攻击行为，避免被伤害。


3.3.3 不断提高自身专业素养精神科护士的本职工作是日常护理，但在基本的护理工作中要重点掌握与患者的接触及沟通技巧，要争取患者合作，配合治疗，从而消除或减少对护理人员的抵触和攻击。此外，由于精神科患者的特殊性，精神科护士还应掌握心理学和社会学知识，尤其是心理学知识，因为精神科护士与精神科患者接触最频繁，相对于最了解患者日常行为活动，而患者暴力行为又属突发性事件，只有精神科护士具备专业的心理学知识才能更科学敏锐地发现精神科患者的潜在暴力倾向，有利于第一时间采取有效的应对措施，从而不仅有利于精神科患者的疾病控制和自伤行为，也同时避免了暴力行为可能对护理工作者造成的危害，此外这种不断学习充电的行为也是用实力赢得社会尊重的重要手段。


3.3.4 对患者攻击行为及时采取有效措施
3.3.4.1 早期预防措施：要正确地掌握精神患者的病情和特点，尤其是在重性精神疾病患者住院初期，对不同诊断的精神疾病患者实行风险评估、管理，对于有效预防和减少精神疾病患者危险行为的发生具有重要的意义；被有报复心理或存在被害妄想、钟情妄想的患者当做针对性对象的护理人员要避免单独面对患者；多方面了解患者的需求，减少一切激惹因素，稳定患者的情绪并及时送医治疗。


3.3.4.2 进行中冲击行为的可行性措施：冷静观察患者言行，发现其矛盾指向，避免进一步激化患者情绪；遭受攻击时要随机应变，与其他护理人员要积极协助迅速有效地控制患者，而护士要具备此项技能并能娴熟应用，与平日的暴力威胁演练是密不可分的[6]。


3.3.4.3 冲击行为后的后续工作：对暴力行为后恢复期患者加强心理治疗和心理护理，引导患者从恶劣情绪中解脱出来，主动配合治疗，此外对患者应开展工娱、康复治疗与护理和针对性健康教育，转移注意力，此外对当下的突发事件过程进行梳理分析并总结后上报，便于全院进行案例交流学习，避免今后同类冲突事件的发生。


医学发展到今天，仍然有其局限性。有些疾病目前的医疗技术是不能解决的。精神病患者的治疗不可能如患者或者家属所预期的尽善尽美，而精神科专业人员的素质也不可能突然变得完美，对于精神病患者的冲击行为，科学预见便可以及早采取或者约束或者隔离或者药物治疗等有效干预，但也有对患者突发的冲击行为的不可控的时候，最终遭受危害的永远都是一线护理工作者， 全社会都应该理解和尊重精神科的护理人员。对于患者的冲击行为，护士要重点要做好科学防范，重视自身安全的防护，而护士职业安全的保障更离不开上级领导有关降低护士工作风险和待遇等相关制度和政策的加强、完善和支持，从而增强护士的工作认同感和职业安全感以稳定工作队伍，提高护士工作的积极性，促进精神卫生事业的健康发展。