房颤患者口服新型抗凝药物相关健康教育

心房纤颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常危及生命并严重影响患者的生存质量。抗凝治疗是预防和减少房颤所导致脑卒中的有效手段。
华法林是临床常用的口服抗凝药物，但华法林的治疗窗窄，个体化差异大，相互作用多，遗传因素、疾病、饮食、合并用药都会影响其药效学和药代动力学，需要定期频繁监测并进行剂量调整，以维持华法林治疗的有效性和安全性。
新型口服抗凝药物（包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等）克服了华法林的缺点，其半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用，目前临床应用越来越多。

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新型口服抗凝药物

适用人群	1.所有新型口服抗凝药仅适用于具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者。 2.对CHADS2或CHA2DS2-VASc评为1分的患者，应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用新型口服抗凝药。 3.新型口服抗凝药尚无用于瓣膜病房颤的证据。达比加群酯不能用于机械瓣置换术患者。 4.新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不全的患者。每种药物所适用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿派沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，达比加群酯可用于不低于30ml/min的患者。
健康教育 注意事项	1.新型口服抗凝药半衰期短，用药后12h-24h作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。应进行适当的宣教，加强患者及其亲友对按时服药重要性的认识。 2.如果发生漏服，每日一次用药的药物漏服12h以内，每日二次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。 3.如果忘记是否已经服用，每日一次的药物应立即服用一次，以后按原常规时间和剂量服用；每日二次的药物下次按常规时间和剂量服用。 4.如果不慎服用了2倍的剂量，每日一次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量，每日二次的药物，停服一次，在24h后开始按原剂量服用。 5.严重超量服用新型口服抗凝药数倍，需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生。 6.服用新型口服抗凝药不需常规进行有关凝血的化验检査。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不全，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，APTT>2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感试剂）2倍正常上限，说明出血风险增加。 7.服用新型口服抗凝药需对患者进行定期随访，至少每3个月一次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药。 8.对正常肾功能者每年进行一次血常规和肝肾功能检查，对肌酐清除率30ml/min- 60ml/min的患者半年进行一次检查，肾功能进一步下降需加密检查，必要时停药（或换为华法林）。当使用正常剂量的患者肾功能下降时，应调整为低剂量。 9.服药过程中观察有无出血事件发生，详见“8H”护理。
出血处理	1.发生出血后应立刻了解患者前次口服抗凝药的时间和种类。 2. 由于新型口服抗凝药的半衰期都很短，所以停药时间越长，药物作用越弱。停药12h-24h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低，这一时间会相应延长。 3.目前市面上新型口服抗凝药还没有直接的拮抗剂。 4.如果是小出血，可以延迟或暂停一次药物，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具有相互作用的药物。 5.发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析。 6.发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Vila等药物。 7. 出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异。要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。原则上，如果发生了危及生命的大出血，将视为抗凝治疗的禁忌症。

心房纤颤患者口服抗凝药物的出血观察与护理（“8H”护理）

² ①intracranial hemorrhage （颅内出血）

表现：患者出现头晕、头疼、肢体麻木、口齿不清、恶心、呕吐。 提示：患者保持情绪稳定，勿用力排便，预防磕碰，出现上述症状，立即医院就诊，就诊途中避免剧烈颠簸与搬动。

² ②fundus hemorrhage（眼底出血）

表现：患者视物模糊或感觉眼前有黑影飘动，结膜充血。 提示：平日勿用力揉搓眼睛，风沙天气出门佩戴眼镜。

² ③nasal hemorrhage（鼻出血）

表现：患者鼻腔出血。 提示：空气干燥时增加室内湿度，勿用手挖鼻。若发生鼻出血，迅速用棉球填塞止血，并做前额部冷敷，若出血不止，请保持情绪稳定，就近就医，请医务人员协助处理。

² ④gingival hemorrhage （牙龈出血）

表现：患者牙龈肿胀、充血、出血。 提示：患者勿用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙，保持口腔清洁。

² ⑤oral hemorrhage （口腔出血）

表现：患者口腔粘膜血斑、血疮或出血。 提示：患者勿食用过硬、过烫的食物，注意口腔卫生。

² ⑥alimentary tract hemorrhage （消化道出血）

表现：患者出现呕血、黑便、头晕、心悸、乏力、出汗等症状。 提示：立即医院就诊，监测生命体征，根据出血情况决定是否需要禁食，留取大便送检，并观察大便颜色变化。

² ⑦subcutaneous hemorrhage （皮下出血）

表现：患者皮肤出现皮下淤血及出血点，皮肤淤青、青紫。 提示：减少磕碰等不安全因素，避免用力揉搓或抓挠皮肤。采血或拔针后适当增加按压时间。

² ⑧hematuresis（血尿）

表现：患者小便颜色为洗肉水色或呈现血水的颜色。 提示：立即留取尿标本送检并及医院就诊。

本文作者：北京大学第一医院  王秀英