关于河南某精神障碍患者持筷至三死一伤案例的反思

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前段时间有新闻报道河南某精神科专科医院内，一名精神障碍患者用筷子袭击同病室病友，致三死一伤。一时间各地区的精神科相关从业者纷纷开始讨论，在该案例中的出现的问题，联系具体情况对本院进行整改。

详细视频如下： https://imgcache.qq.com/tencentvideo_v1/playerv3/TPout.swf?max_age=86400&v=20161117&vid=m03908304zm&auto=0 1.约束不当

从视频中可以明显的看出，病人是自己解开绳扣的，一般来说，在约束过程中出于人文关怀或其他方面的考虑，我们会给病人留有一定的活动空间，防止肢体麻木缺血.
但是据相关资料显示，病人杨某是被手铐约束双手双脚，由警察及其家属陪同以非自愿的形式入院的，收入四防重症病区，对于这种病人的约束首要考虑的应该是安全，防止病人挣脱。
约束不当被病人挣脱，一个是约束手法和方式不对，另外一个就是约束用具的选择不当。据小编所知，可能综合医院为了防止昏迷病人坠床或者扯管道会用到传统的棉布加布条约束外，一般的精神科专科医院基本都不会再用这种，最普遍的是都是帆布带加挂锁，或者是磁控约束带，如下图


整改建议：
1.培训约束手法，更换约束用具
2.对约束病人加强巡视，除了观察病人皮肤血运情况，还应注意约束带的松紧程度，病人意识状况，情绪波动等多方面。


2.病房安全检查不到位
这是本案例中被人诟病最多的问题之一——精神科重症病区怎么能出现筷子？精神科不同于普通病房，剪刀，水果刀，重型钝器，玻璃制品等都是绝对的禁忌品，就精神科病房的布置有一个很重要的原则，就是非床，被子等必需品以外的东西，都不允许留在病房，牙刷，筷子等都要求统一保管，在指定时间指定区域专人看管使用，用后清点回收。永远不要小看任何一个细节。
小编曾经遇到过这样一个案例，有个物质依赖的患者入院后表现一直很好，病情平稳。某日向一护士借笔说想写信回家，该护士认为其要求合理，这一举动有利于他的病情恢复，遂而借给他并向他说明，用完后要归还，然后安排他坐在指定的，护士可以随时看得到的地方写，该病人期间一直表现较为平缓，认真写字。不一会有别的病人突然嚎啕大哭，该护士走进床边去查看那个病人的情况（在同一间房），转身就发现写字的病人跑去厕所，且笔不在桌面。该护士意识到不对，强行推开厕所门，及时制止了该病人吞笔芯的行为，事后据病人自己交代：就是瘾犯了，想出去做检查，然后可以趁机逃跑。
整改建议：
1.清理病房内危险物品，除必需品外一律清理或专人保管
2.定期做安全检查，及时处理相关安全隐患
3.要求家属探视的时候，不要私下给病人藏匿东西带入病区，以防意外发生。


3.病房布局不合理
从视频解说当中，我们可以知道在这个房间里是还有个小套间的，而小套间在监控之外却住有精神科重症病人，就如前面提到的，精神科病房的布置首要就是保证安全，其次就是符合精神科的专科特色要求，并不需要一定有多温馨舒适，但是保证所有病人在医护人员进病房的第一眼都能看到，这是最基本的。视频中并不能看到杨某在套间内做了什么，以至于医护人员没能第一时间发现套间受伤的病人，并且没有监控覆盖，后续也不能回看杨某及其他病人的表现，明显是不合理。

整改建议：对病房布局进行改建


4.医护人员空岗

就精神科的专科特色而言，在病情未得到控制的新入院几天，病情波动是很大的，自杀自伤的，冲动伤人的，私逃毁物的比比皆是，所以精神科的重症区是千万不能空岗的，吃饭上厕所都是轮换交班才能去的。特别是晚夜班值班人数较少的情况下，更是需要谨慎谨慎再谨慎。但是由于精神科工作的特殊性，精神科护士的流动性是很大的，相应的缺口也比综合医院的缺口大些，有些专科医院晚夜班甚至只有一个护士值班，很多情况确实就有监护不到的时候。
整改建议：
1.在合理范围内增加夜班人数，或者增加排班的机动性。
2.护士查房或者确实有事需要离岗几分钟的时候，可以和大病区的护工协调暂时交班，但时间不可过长，且要求护工掌握一些基本的急救技能。


5.病情评估不到位
从约束不当到医护空岗，其实都有一个潜在问题，那就是对该病人的病情评估不到位。精神科的每个病人的病情表现都不一样，哪怕他们是同一个病种同一个分型，只有一些类似的临川症状，而非固定的标准，这就给评估工作造成了很大的干扰。
想做好评估主要是两个方面，一个是对扎实的专业知识，对不同类型的病种和分期做到心中有数，能结合临床经验运用到工作中去，还有一方面就是个人的责任心和工作态度来，多谨慎一点，再细致一点，做的更好一点，那问题发生的几率就能更小一点。
整改建议：
1.对新入院的病人深入了解其病史及病情特征，做好四防标识，对重症病人重点交班。
2.在条件允许的情况下跟随医生查房，定期举办业务学习等提高自己的专业素养。



6.事后处理不妥
从视频中可以看出，医护人员在进病房后发现杨某有异迅速处理，两人将杨某压制在地上制动，随后一名医护人员离开病区，疑似去寻求帮助，仅留一民工作人员在病区内。在精神科工作，这种情形是非常危险的，在重症病区，患者病情均不稳定，一人躁动所有人起哄躁动甚至伤人毁物的事情并不少见，从另一个角度来说，对其他病人同样也是危险的。
整改建议：
1.配备专用的紧急求助设备，应对紧急突发状况，链接其他在岗的工作人员或者保安护工，可以第一时间最便捷安全的寻求帮助
2.加强精神科工作人员的安全意识的培养。



7.健康宣教欠缺力度
于很多人而言，健康宣教可能就是饮食要注意什么，睡眠要注意什么，什么训练或者生活方式有利于病情恢复，其实精神科而言，远远不止这些。
精神科的健康宣教最重要的就是服药的依从性，其次就是向医生护士寻求帮助的意识培养。为什么会谈论这个问题，从视频中我们可以很明显的看出来，在杨某行凶的时候，其他病人都是处于一种懵懂的状态的，不吵闹不喊叫，也不觉得自己需要做什么，甚至可能被伤害的患者都有可能没有求助意识，不然为何在短短几分钟内，杨某造成如此大的伤害？
很多精神科的病人对自己的病情都缺乏自知力，甚至在很多时候不舒服或者出现幻听幻视的时候自会自我处理，大喊大叫，隔空对骂，甚至伤人毁物，而非主动寻求医生护士的帮助，这是一种恶性循环。若能强化他们寻求医生护士帮助的意识，必定能形成另一种良性循环。这也是一种精神科独有的健康宣教方面。
整改建议：
1.在日常工作中强化病人向医生护士寻求帮助的意识，结合科室情况制定具体实施措施。
2.发动康复期的病人一起观察病区那些病情波动的患者，同在一个病区，病友之间能接触到很多医护人员接触不到的层面。


选择在事情发生了两个月之后才发这篇文章
一是因为了解该案例的后续处理
二是因为不想追逐这个热潮，我们需要的是理性的分析和反思而非一拥而上的指责。
精神科护士大概是专科性最强的护士
所以只有我们自己明白，身上这份责任有多

作者：朕本纯良，精神科护理公众号原创首发，转载请申请授权