触目惊心，一例新生儿输液渗漏的案例讨论

            导语：触目惊心，一例新生儿输液渗漏的案例讨论。
来源：护理之声
患儿李某、48天，因呕吐、腹胀2天，于6月15日门诊拟“肠梗阻”收入院，体重5.6kg，入院时体格检查：T 36.5℃，P 136次/分，R 36次/分，BP 76/52mmHg，SPO2 94%。
诊疗计划:1.禁食水；2.补液维持生理需要量；3.积极完善相关检查；4.中药包腹部热敷；5.开塞露加盐水灌肠刺激肠蠕动；6.必要时输注静脉高营养液。
发生外渗为输注静脉高营养液第二天，液体外渗后即停止输注。
输注静脉高营养液（脂肪乳53ml、小儿复方氨基酸175ml、浓氯化钠10ml、氯化钾5ml、50%GS 60ml、10%GS 223ml）22ml/h泵入，于20:00查看患儿时液体输注顺利，无外渗，21:00查看患儿时液体外渗，肢体肿胀（图1）

新生儿输液渗漏（1）
立即汇报护士长，立即回抽，给予①地塞米松+盐酸利多卡因注射液+654-2+生理盐水②酚妥拉明注射液+生理盐水，交替湿敷10小时。（图2）

新生儿输液渗漏（2）
第二天：继续给予上述两种药液交替湿敷。夜间给予水胶体敷料10小时。(图3)

新生儿输液渗漏（3）
已用的护理措施
第一天：立即回抽，给予①以地塞米松5mg+盐酸利多卡因5mg+654－2 10mg+生理盐水10ml②酚妥拉明注射液5mg+生理盐水，交替湿敷10小时。
第二天：继续给予上述两种药液交替湿敷。夜间给予水胶体敷料10小时。
第三天：碘伏消毒，盐水冲洗干净后，七叶皂甙钠凝胶+地塞米松涂抹，抬高患肢。10小时候后给予藻酸盐+水胶体敷料。
第四天：继续给予七叶皂甙钠+地塞米松外敷，继续抬高患肢。
第五天：清创，碘伏消毒，盐水冲洗后使用水胶体敷料。
第六天：碘伏消毒，盐水冲洗后使用水胶体敷料。
目前患儿情况（图4）

新生儿输液渗漏（4）
专题热点讨论意见反馈
邓荣荣
肪乳外渗正确的处理方式：脂肪乳是临床常用静脉营养补充药，10%或20%的脂肪乳为高渗溶液，性状较黏稠，静脉滴注有一定阻力需要缓慢滴注，输注时间较长，一旦渗出到皮下组织很难吸收，脂肪小滴在输注部位可造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子；脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和游离脂肪酸，后者具有损害血管内皮及细胞毒性作用，会引起皮肤胀痛、红肿、渗出、水肿甚至出血、坏死及纤维性变等。
1. 及时发现药液外渗
在输注脂肪乳剂过程中，一旦发现药液外渗应立即停药。断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼2-3min。
2. 较少药液外渗的处理
药液渗出面积约2-3cm2者，尽量抽吸血管外渗出药液后，立即硫酸镁局部冷湿敷，或局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪乳糜水解为游离脂肪酸。渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。
3. 较多药液外渗的处理
药液外渗范围较大者（超过2-3cm2），尽量抽吸外渗药液。除上述方法外，还可：

• 渗出部位多处注射透明质酸酶，促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收；为避免局部组织坏死，可将透明质酸150-300u加入0.25%普鲁卡因注射液10-15ml中，局部封闭以促进弥散、吸收；
• 50%酒精加云南白药外敷：将适量酒精加入云南白药调成稀糊状，将粘有云南白药敷料的纱布贴于外渗皮肤处，面积超过外渗皮肤2-3cm2，再用保鲜膜覆盖，防止酒精挥发。每日换药2次，注意观察局部皮肤颜色，直至症状完全缓解。
• 季德胜蛇药加硫酸镁外敷：先用75%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状，涂敷于外渗处皮肤上，面积超过外渗边缘2-3cm2，厚1-2mm，再用清洁纱布包裹，每隔4h换药1次。
  

4. 局部组织坏死的处理
药液外渗范围大，且合并糖尿病或肢体偏瘫时，应用上述方法无效且局部皮肤发黑溃烂者，应立即清除坏死组织，有脓性分泌物时可用双氧水棉球擦拭，无菌生理盐水棉球反复清洗创面后，再用庆大霉素、654-2、适量正规胰岛素等药物纱条覆盖创面，无菌纱布包扎，隔日换药1次，直至新生肉芽组织形成创面愈合。如创面较大难以愈合者可行植皮术。最新研究，喜辽妥在药外渗后应用有良好的效果。
张丽霞
使用高危药物时，尽量选择前臂及较粗大静脉穿刺，避免选用腕部掌侧，手足背等处，这些部位有细小的肌健韧带，一旦发生药物外渗造成损伤，将难以处理。尽量不使用下肢静脉，因下肢静脉瓣较多，血流缓慢，易造成药物滞留，损伤血管内皮。
王艳芽
具体护理措施包括：护理人员正确选择穿刺部位，对穿刺部位的血管进行评估，选择较粗和弹性好的血管并避免选择关节部位和血流量较小的血管，穿刺完成后固定好，避免新生儿躁动或哭闹导致静脉针移动；药物性质是导致渗漏的重要原因之一，为此护理人员应根据药物性质、新生儿病情选择药物静脉注射速度，尤其是刺激性较大药物，静脉注射前后应采用生理盐水冲洗，以降低局部药物浓度，静脉输液过程中应注意新生儿保暖，尤其是静脉推注方式，防止体温降低导致的血管收缩，药物受血管收缩影响长时间滞留在局部，静脉留置针留置时间一般不超过4d，留置时间与穿刺部位感染显著相关，护理人员在新生儿输液期间应加强巡视，发现穿刺部位皮肤颜色改变或红肿等输液渗漏症状，应及时拔针停止输液，同时外敷硫酸镁、喜辽妥等治疗药物。
聂艳丹
我的观点是发现此情况应该：

• 立即停止给药，更换注射器尽量回抽，以清除针头，皮下残留药液，吸取皮下小泡内液体。
• 生理盐水局部皮下注射以稀释高危药物浓度，或采用2%的利多卡因5ml加地塞米松5mg做环形封闭。
• 24小时内局部冷敷，使血管收缩减少吸收，减轻患儿疼痛，要防止冻伤。
• 使用β七叶皂苷钠凝胶外涂，水胶体敷料或土豆外敷。
• 抬高患肢，必要时可用超短波理疗。
• 发生溃疡坏死应该请造口专科护士或外科医生会诊及时清创，加强换药，并加用抗生素预防感染。银离子抗菌敷料是预防和治疗穿刺点局部感染。水胶体敷料是防治机械性静脉炎和化学性静脉炎，但是感染部位禁忌使用。
  

总结
第一个方面：紧急处理
1．停止注射。一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外，须立即停止注射。
2．减压是关键。针刺减压注意严格消毒，防感染！水疱不建议挑破皮，针刺回抽泡内液体，严防感染！利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出，拔针后用干棉球按压3分钟左右。针刺减压后可以配合挤压，但注意用力不能过大，还要注意肢端血液循环情况。
针刺减压方法：消毒整个肿胀皮肤，用1ml注射器针头与皮肤呈5度斜刺，让皮下渗漏的液体流出来！
一个老人渗漏处理经验分享：抽水泡后用喜辽妥涂擦，避开伤口，涂擦超过肿胀部位，两小时涂擦一次，观察趾端情况。
3．告知医生，做好记录。
4．局部封闭。局部有苍白，先用酚妥拉明封闭注射应该会缓解变紫缺血的情况。
5．高渗液外渗可使用50%硫酸镁湿敷（浸湿4层纱布覆盖患处，上盖一层塑料薄膜，每4~6小时更换一次）
6．结合理疗，辅助微波或红外线等。
7．使用水凝胶片状敷料。
8. 集思广义：经各路专家讨论决定：建议使用喜疗妥，对渗漏初期效果非常好！
第二个方面：关于输液工具的使用方面的总结
1．静脉高营养穿刺深静脉或PICC。
2．注射部位选择：高渗性液体应该选择合适的部位穿刺，下肢足背静脉不合适，关节处发生外渗不易早期发现。足背静脉血管细，小孩脚经常动，营养液渗透压高，容易渗漏患儿外周血管细，容易肿胀，输注高渗液体时应密切观察穿刺部位。
3．微量泵的压力敏感度应该调到较敏感的阈值。每款微量泵或者输液泵都应该可以调试输液压力阈值，对于这种可以调高点，稍有阻力就会报警。
4．使用质量好的透明贴膜固定。
5．弹力绷带对皮肤始终有压迫，特别对留置针柄的压迫，会直接损伤皮肤，其他附加固定越多，对宝宝的伤害越大，弹力绷带保护可以明显的降低复穿率。由于临床护理工作缺陷、新生儿不配合、血管壁薄及缺乏脂肪保护等因素，静脉输液过程中易发生渗漏。
第三个方面：发生原因分析总结
1．人员配备不足，巡视不及时。按照老师汇报的情况了解到该护士为低年资护士，而且当时有治疗和抢救患儿，人力资源明显不足，导致未按时巡视。
2．排班不合理。值班人数不够，导致不能及时巡视，观察不到位。护士A去抢救另一插管患儿后，B护士也是协助抢救，其他7名患儿无人看管，没有响应人力资源应急预案。护理人员入职6个月经验欠缺，风险评估不到位。有抢救，又有送检查，人力不足，未启动人力调配方案。
3．选择输液途径和工具不当，与输入药液的浓度、渗透压、酸碱度有关。
4. 护士静脉治疗知识缺乏:护士对外渗损伤药物知识掌握不够，对药物不典型性外渗未及时发现，对预防措施没有足够重视。
供稿：李圣宣;来源：护理之声