微量泵居然还有这样的风险，你遇到过吗？

微量泵居然还有这样的风险，你遇到过吗？                  ——1例微量泵泵入剂量不准确事件的根因分析 下午14：00一上班，中午值班护士小敏立刻报告带教老师，原本设置好的洛赛克（80mg/50ml）5ml/h泵入，11:34责任护士开始给药，她俩在12：00还去病人床旁交了班，微量泵工作正常无报警提示啊，原本维持10小时的药怎么2小时就泵完了呢？？？微量泵报警残留提示后，告知了值班医生，观察患者无不适。

虽然病人没事，但护士小敏还是疑心泵速的问题，到底是哪个环节出现了问题？想到抢救室的病人正在泵入硝普钠，不禁一身冷汗，要是硝普钠提前泵完、剂量不准可怎么办，在中午值班这个节骨眼上病人可能就…...以上班又赶紧上报了护士长，将微量泵在科内再次以5ml/h速度验证试用，依然出现上述情况，于是送至医学装备部维修。
工程师维修完毕送至科室回复：该泵拉栓不灵敏，当所卡注射器与显示界面型号不一致时，再次拉动后弹出对应的型号即可试用。依然心有余悸的小敏立即进行了2次试验，见未安装注射器时会显示50ml、卡上20ml的却显示30ml，卡50ml的显示10ml，见下图：



回想起这个病人使用时，不管拉栓怎么拉动，始终只显示10ml，设置的5ml/h中间没有任何报警，小敏再次提出质疑请工程师带走微量泵再次检修，并且提出想跟随去看下微量泵维修时打开后拉栓内部的结果到底是怎样的？征得工程师的同意后，两人一同带着微量泵拧开螺丝看了个究竟，如下图：拉栓内部本身的凹槽靠两个白色滑轮卡在不同位置而识别出10ml、20ml、30ml、50ml4种注射器型号，相吻合后依据调节微量泵本身的速度（ml/h）来控制给药。


如此一来，一切疑问仿佛有了答案！——微量泵识别系统出现了错误50ml显示成10ml，当5ml/h泵速时，药物在2小时泵入完毕，似乎合情合理，也就是跟实际应用的多少容量的注射器以及药物总量完全没有关系了，因为识别系统占据了主导，所以，敲黑板啦！敲黑板啦！——该处看似其貌不扬、与各种设置毫无关系的显示点，影响居然这么大？对于有13年危重病人护理经验的我，使用过的微量泵总时数超过5万小时，居然第一次碰到这样的“坑”，不禁感叹啊！你又曾遇到过哪些呢？欢迎各位老师留言谈论！

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小敏将该不良事件上报护理部后，同时对此做了根因分析，科室讨论、学习、分享如下：
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事件名称：微量泵泵入剂量不准确   
发生日期：2019年10月9日
一
情景简述
11：20医嘱下达洛赛克（80mg/50ml）5ml/h泵入，11:34给予执行洛赛克5ml/h泵入，操作过程顺利，微量泵无故障提示，正常运行，泵入26分钟后于12:00和中午值班护士交班，微量泵无报警提醒；13:30微量泵报警提示残留（本应10小时泵完），结果2小时注射完毕，中间未报警提示，护士给予去除微量泵等装置，告知医师，观察患者生命体征无异常。
送修医学装备部后反馈：注射器拉栓不灵敏；
护士疑问具体问题所在，并请工程师加以说明，找到问题根源后跟随工程师至设备科查看拉栓问题。


二
信息收集
（一）人
1、患者：诊断为急性胰腺炎、急性胆囊炎，以“腹痛10月8日入院”。
2、当班责任护士：微量泵（2014年开始使用）通道1拉栓不灵敏（10ml、20ml、30ml、50ml转换不灵敏），卡50ml显示10ml，微量泵运行光标正常闪烁，不报警，护士未重视细微处异常，未预防到相关潜在风险。
3、中午值班护士：交接泵入药物后，过于相信仪器运行情况，未在每小时泵入情况下确认实际泵入剂量是否与设置相符。
4、护士长：未关注到科室仪器的运行是否准确情况。
5、医学装备部：未及时对科室仪器进行校准；
6、培训小组：关于微量泵的培训不全面——未涉及到细微之处，如：微量泵背面的型号与厂家品牌要相符；实际型号与显示型号不符时存在异常。（护士对微量泵的情况掌握不一致，尤其细微处的调节与潜在风险的预警）
（二）物
1、微量泵：病区个别微量泵使用期限最长达5年，多处不完整、破损：背面固定处开裂、泵体上面裂缝、拉栓不灵敏、针栓卡槽不能有效固定、注射器型号显示不附等情况。
（三）制度、流程、环节
1、仪器无明确的统一校准时限及最大使用期限，存在注射风险
2、相关环节（采用时间线法描述）

三
根本原因分析

四
对策落实

（张霞）

来源：中卫护研院