动静脉内瘘的穿刺与护理

HAPPY NEW YEAR随着血液透析患者的逐年增多，动静脉内瘘是血透患者最常用的血管通路，是血透患者的生命线，因此保护并有效利用动静脉内瘘提高透析充分性，防止内瘘并发症的发生则显得尤为重要。


定义动静脉内瘘是用手术的方法在患者肢端皮下建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通路，包括自体动静脉内瘘和移植血管内瘘。
自体动静脉内瘘是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求，便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。


动静脉内瘘的穿刺

内瘘的成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再开始穿刺。过早的使用易致血管纤维化，管腔狭窄，使用寿命缩短。
所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚。成熟早晚与患者自身血管条件和术后锻炼有关。
穿刺前评估

视诊

血管情况，局部皮肤情况
触诊

内瘘震颤，血管走向，弹性，深浅
听诊

内瘘血管杂音强弱


穿刺部位穿刺点的选择

动脉端

一般在肢体远心端，距吻合口3～5cm或以上。
静脉端

一般在肢体近心端，如选择AVF的引伸静脉，穿刺点距动脉穿刺点应10cm以上。
穿刺点

锐针应每次更换穿刺点部位，使用16～17G的穿刺针。


穿刺技术

针斜面向上穿刺方法

使用锐针斜面向上呈15°穿刺，是最普通且正规的穿刺方法，是日常的操作中最惯用的手法。
优点：保证穿刺的准确率。
缺点：针眼创面大，修复期长，不易愈合。反复穿刺使局部皮肤与血管粘连，在内瘘血流的压力下变薄，易发生出血和止血困难。
解决方法：合理选择穿刺点，忌定点穿刺，每个穿刺点保持0.5～1cm距离，采用“纽扣”或“绳梯状”穿刺，防止动脉瘤的形成。
针斜面向下穿刺方法

使用锐针斜面向下，是从保护患者AVF出发，在工作中观察和产生出的操作方法，是非常规操作和非惯用手法。
优点：针眼创面小，修复期短，易于愈合，有利于保护内瘘功能，延长使用寿命。
缺点：对穿刺技术要求比较高，如进针力度，穿刺角度等。
皮下隧道穿刺法

也称为纽扣通道穿刺法。是在2～3次血液透析治疗时，使用锐针斜面向上在相同部位，同一穿刺点，同一深度和同一角度，方向，进行穿刺。在以后的治疗中，每次先用针头将穿刺孔上的结痂剥离，再用钝针沿前几次治疗做成的穿刺通道进入，多次治疗后形成皮下隧道。
皮下隧道穿刺法在前几次制作隧道时的穿刺很重要，几次穿刺即使用同一针眼，进针深度和方向角度及绷紧皮肤的松紧度的不同都会影响皮下隧道的建立。因此，在开始建立隧道时的穿刺通常是穿刺技术熟练的1～2人，在隧道形成后才可换人穿刺。在已形成的皮下隧道忌用锐针，以免破坏已形成的隧道。
优点：便于穿刺，防止AVF由于反复穿刺形成动脉瘤，并且抗感染能力强。从外观看只有一个针眼，但与定点穿刺有着本质的区别。
缺点：易渗血，压迫时间延长。
适用人群：血管条件不理想的患者和人工血管内瘘穿刺。
定点穿刺法

定点穿刺从表面上看外观同皮下隧道穿刺相同，只见一个针孔，但实际在内里有着本质的区别。定点穿刺易形成血管瘤，仅适用于新使用的AVF穿刺困难者，仅仅几次，一旦瘘功能状况好转，应及时改变穿刺方法，减少对内瘘皮肤与血管的损伤。
动静脉内瘘的穿刺

区域穿刺
我们常用的手法

• 易穿刺
• 痛感轻
• 血管瘤
• 血管狭窄
  

区域穿刺时因局部血管壁遭受反复穿刺极易出现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤，而随着血管瘤的出现，血管内血流动力学改变可刺激血管内膜增生或血管内血栓形成，导致血管阻塞和血管狭窄等并发症的发生。有研究数据显示，区域穿刺法血管瘤出现率高达85％，而血管狭窄发生率甚至高达100％。近年来，欧美国家已经淘汰区域穿刺法。
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穿刺特殊情况处理

AVF穿刺后发生肿胀的处理方法

新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，另建血管通路进行透析，血肿用冰袋适当冷敷，血肿消退后再行穿刺。
成熟内瘘穿刺出现小血肿，考虑是血管内压力大，如针在血管内，应立即松止血带，开泵引血降低血管内压力，引血后出血不再增大可继续治疗，并在穿刺针两侧放置棉球适当加压，防止继续出血。如血肿继续加大，应立即拔针止血，防止影响内瘘功能。
AVF穿刺后发生血流不畅的处理

动脉端血流不畅

新AVF穿刺后发生血流不畅主要原因是内瘘功能欠佳或血管痉挛，上机后血流量＜200ml/min，也有随之透析治疗开始而血流量逐渐改善者，如能达到180～200ml/min，可以继续治疗。
成熟内瘘穿刺后发生血流不畅，往往与内瘘狭窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺针位置不当有关。内瘘狭窄，血栓形成在穿刺前评估时就能发现。穿刺针位置不当调整位置或角度常常就可以改善。
静脉端血流不畅

在治疗时表现为回心阻力增加，静脉压高限报警。把血泵调慢时，静脉压下降，并且穿刺针周围无血肿。说明所穿刺的血管不全阻塞或狭窄，或穿刺位置不佳，靠近静脉窦或夹层涡流等地方。
血管不全阻塞发生狭窄往往伴随着血管的炎症和硬化，在穿刺前评估时触诊发现血管条索状硬化炎症状态时，应另选静脉进行穿刺。
动静脉内瘘的并发症出血与感染
肿胀手综合征
窃血综合征
血栓与血管狭窄
心力衰竭
血管瘤或假性动脉瘤


动静脉内瘘的护理指导

新血透患者AVF的常规指导

保持皮肤清洁，防止感染
保持内瘘通畅，防止受压
避免做瘘侧肢体长时上举，致血液充盈减弱
非透析日功能锻炼
心理支持，消除透析中紧张情绪
做瘘侧肢体避免负重，防止出血
控制水分，防止治疗中低血压
避免营养不良，增加抵抗力

动静脉内瘘的功能锻炼

随时做：手臂向下，握拳再放松，不累为宜
坚持练：健侧手握紧内瘘侧肢体上臂，握拳再放松，每次1～2min，，可反复多次练习。
保持适当的充盈度，防止过度扩张，必要时可配戴护腕。

预防动静脉内瘘感染的指导

注意个人卫生，做好日常清洁
保持皮肤完整性，避免抓挠及其他原因的外伤
涂擦药膏及内瘘周围皮肤按摩时，注意先洗手
做好日常观察，若有红肿热痛等疑似感染征象，应及时与医护人员沟通
避免营养不良，增加抵抗力
动静脉内瘘的冷敷和热敷的指导

冷敷

正常情况时无需冷敷，在穿刺失败后防止出血，可适当冷敷。对AVF功能差的患者不宜使用。
方法：先用保鲜膜覆盖患处，在保鲜膜上平铺一小毛巾，再将冰袋置于毛巾上，20～30min，防止冻伤。
热敷

对治疗中造成的皮下青紫淤血有促进吸收的作用。对凝血机制差及针眼愈合不良的患者，特别是人工血管的患者不宜使用。
方法：先将保鲜膜覆盖患处，40℃左右的湿热毛巾拧干，置于保鲜膜上，20～30min，热敷过程中要防止烫。


来源：ICU护理之家